Hier, un comité d'experts convoqué par l'Organisation mondiale de la santé a publié une déclaration sur l'éthique de la mise à disposition de traitements expérimentaux contre Ebola aux patients pendant l'épidémie actuelle en Afrique de l'Ouest. Le panel a conclu à l'unanimité qu'il était en fait éthique que de tels traitements, dont l'efficacité n'a jamais été démontrée à ce jour, soient mis à la disposition des patients compte tenu des circonstances existantes et lorsque des conditions particulières, par exemple le consentement éclairé et la liberté de choix , sont remplies. Essentiellement : il serait contraire à l'éthique de suspendre ces traitements pour attendre les essais contrôlés randomisés rigoureux qui sont généralement effectués pour établir l'efficacité.

En raison de nombreux facteurs, il n'existe actuellement aucun traitement efficace approuvé pour le traitement Ebola, ni aucun vaccin pour sa prévention. Premièrement, le nombre réel de personnes infectées par Ebola est faible (quelques milliers de cas sur 30 ans), les personnes qui contractent Ebola sont pauvres et éloignées, et jusqu'à récemment, la plupart des épidémies ont été relativement faciles à contenir grâce à la surveillance et à la surveillance existantes. contrôle d'infection.

 

Malgré cela, plusieurs traitements « expérimentaux » sont à divers stades de développement. Le cycle de développement typique de nouveaux médicaments implique plusieurs phases d'évaluation afin d'établir l'innocuité, l'efficacité et, idéalement, l'efficacité de ces nouveaux traitements chez l'homme et dans des contextes réels où ces médicaments sont susceptibles d'être utilisés. Aucun des traitements actuellement en développement n'a fait l'objet d'études d'évaluation rigoureuses pour établir si l'un de ces traitements est efficace. Jusqu'à la dernière épidémie, le développement d'un nouveau traitement contre Ebola s'est également heurté à un autre défi : dans le temps qu'il faudrait pour mettre en place une étude appropriée pour tester l'efficacité du traitement, les mesures de contrôle des infections sont si efficaces et Ebola lui-même si mortelles, que les épidémies localisées ont généralement disparu.

 

L'épidémie actuelle en Afrique de l'Ouest semble différente : les épidémies d'Ebola étaient auparavant inconnues en Afrique de l'Ouest, les systèmes de santé des pays touchés sont particulièrement faibles, les gouvernements nationaux sont particulièrement limités dans leur capacité à réagir et la réponse internationale a été inadéquate. Assez de mauvaises circonstances ont soufflé assez de vent pour entretenir les braises de cette épidémie, peut-être depuis décembre dernier.

 

Il y a deux semaines, nous avons appris que deux agents de santé américains travaillant au Libéria avaient contracté le virus, étaient extrêmement malades et étaient rapatriés par avion aux États-Unis pour y être soignés. Mais avant leur départ, on leur a en quelque sorte administré des doses de sérum hautement expérimental. Un prêtre espagnol, le seul autre non-Africain à avoir également contracté le virus, a lui aussi reçu le traitement faisant froncer les sourcils puisque parmi les milliers de personnes infectées par le virus, seuls les patients blancs avaient reçu le traitement.

 

Les images du Dr Kent Brantly sortant de l'ambulance et entrant dans un hôpital d'Atlanta, quelques jours seulement après avoir reçu ses doses de sérum expérimental, laissaient à penser que ces traitements étaient miraculeux. Étant donné que les deux Américains de retour aux États-Unis semblent se rétablir, beaucoup ont suggéré que ces traitements sont en fait efficaces. Mais avant de sauter à cette conclusion, nous devons également considérer les effets de sélection de ceux qui ont reçu le traitement et de ceux qui ne l'ont pas reçu. Les Américains avaient un statut socio-économique beaucoup plus élevé que la plupart des Africains qui ont contracté la maladie, et tous avaient probablement un meilleur accès aux soins de santé. En particulier, puisque les deux Américains avaient traité héroïquement des patients atteints d'Ebola pendant des mois, ils auraient facilement reconnu que les symptômes auraient été repérés et traités tôt. Hier, nous avons appris que le prêtre espagnol qui a également reçu le traitement est décédé d'Ebola en Espagne. Nos estimations de l'efficacité de ce médicament miracle viennent de chuter de 100% à 67%.

 

La raison pour laquelle les essais contrôlés randomisés restent l'étalon-or dans l'évaluation de l'efficacité des nouveaux médicaments est précisément due aux types de problèmes de sélection que j'ai décrits ci-dessus. L'inconvénient des essais contrôlés randomisés est que pour bien les faire, il faut du temps et, par définition, une certaine capacité à contrôler qui reçoit un traitement et qui ne le reçoit pas. Il a été suggéré qu'attendre les résultats de telles études est contraire à l'éthique alors que des traitements peuvent être disponibles pour sauver des vies aujourd'hui. Mais pourquoi ces choses doivent-elles s'exclure mutuellement ?

 

Le moment n'a jamais été aussi propice pour tester l'efficacité des traitements contre Ebola en raison du grand nombre de patients atteints de la maladie. Le panel de l'OMS l'a également reconnu dans sa déclaration ; il serait également contraire à l'éthique de manquer l'occasion d'en savoir plus sur l'efficacité de ces études pendant l'épidémie actuelle. Étant donné que les traitements expérimentaux sont si rares, des décisions difficiles devront être prises pour déterminer qui reçoit un traitement et qui ne le reçoit pas. Mais si les pays adoptaient certains des éléments des ECR dans les plans d'extension, il pourrait en fait être possible d'étendre le traitement d'une manière à la fois éthique et susceptible de générer le plus grand nombre de nouvelles preuves sur l'efficacité des traitements. 

 

Par exemple, nous pourrions répartir au hasard les traitements entre les différents sites de traitement. Et dans les sites de traitement, une liste de tous les patients nécessitant un traitement pourrait être dressée et les patients sélectionnés au hasard pour le traitement dans la liste. Si elles sont bien faites, aucune de ces stratégies n'est susceptible de ralentir le processus de déploiement, de coûter beaucoup plus d'argent ou d'être nécessairement moins équitable que d'autres méthodes d'allocation de ressources limitées. À long terme, ces types de stratégies pourraient aider à faire la lumière sur l'efficacité des traitements, ce qui pourrait rendre les débats éthiques moins difficiles à l'avenir.

 

Expérimenter avec des vies humaines soulèvera toujours d'importants dilemmes éthiques. Mais en l'absence de preuves solides sur l'efficacité, ces décisions sont encore plus difficiles sur le plan éthique. La production de preuves rigoureuses ne doit donc pas être considérée comme étant en contradiction avec le fait de faire ce qui est juste, mais plutôt comme la bonne façon d'apprendre ce qui est juste.