Génération des preuves
Utilisation des preuves
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Les interventions visant à responsabiliser les citoyens – qui consistent à informer les communautés sur la performance des services publics et à les mobiliser pour exiger des améliorations – constituent une stratégie de plus en plus répandue pour relever les défis posés par la prestation de services publics dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Lorsque les citoyens sont informés des lacunes des services et organisés pour agir en conséquence, les prestataires de première ligne peuvent réagir en redoublant d'efforts et en améliorant la qualité des services qu'ils fournissent, créant ainsi un lien direct entre la demande de la communauté et le comportement des prestataires. Des évaluations rigoureuses ont démontré l'efficacité de cette approche dans certains contextes et secteurs, même si les résultats globaux restent mitigés.1 ce qui crée un besoin de recherches supplémentaires sur les conditions dans lesquelles il fonctionne.
La responsabilisation citoyenne pourrait s'avérer prometteuse dans le secteur de la santé, où l'écart entre les services que les prestataires de première ligne pourraient fournir et ceux que les communautés reçoivent réellement est à la fois important et lourd de conséquences. En Ouganda, au moment de cette étude, les structures de santé rurales souffraient d'un manque de personnel, d'un approvisionnement irrégulier en médicaments et d'un contrôle limité. De plus, seulement 45 % des ménages ayant recours aux soins ont déclaré avoir consulté un centre de santé public. Des données recueillies une décennie auparavant suggéraient que le suivi sanitaire communautaire pouvait être efficace, avec des améliorations significatives des taux de mortalité infantile et de vaccination.2 Cependant, la question de savoir si ces résultats se confirmeraient compte tenu de l'évolution de la situation sanitaire, socio-économique et politique de l'Ouganda reste une importante question ouverte.
L’initiative « La responsabilité peut transformer » (ACT) en matière de santé a été mise en œuvre par un consortium d’organisations de la société civile, coordonné par GOAL Uganda, une organisation humanitaire internationale. Le programme mis en œuvre comportait trois volets :
Bulletins scolaires des citoyens : Des fiches d'évaluation citoyennes ont été remises aux centres de santé. Elles contenaient des informations sur les services de santé offerts dans leur zone de desserte, notamment la connaissance qu'ont les citoyens de leurs droits et devoirs ; l'utilisation des différents services proposés par le centre de santé ; leur perception de la qualité de ces services ; et leur satisfaction quant aux soins reçus. Pour la plupart des indicateurs, les données des centres de santé ont été présentées en parallèle des moyennes du district à titre de comparaison.
La mobilisation: Les animateurs ont organisé des réunions communautaires au cours desquelles les rapports d'évaluation ont été présentés et discutés. Les participants ont élaboré des plans d'action recensant les mesures concrètes que les membres de la communauté pourraient prendre pour améliorer la prestation des services de santé locaux. Des réunions parallèles ont été tenues avec le personnel des centres de santé afin d'examiner les résultats de leurs propres rapports d'évaluation et d'élaborer des plans d'action correspondants.
Réunions d'interface : Le personnel du centre de santé et des représentants de la communauté ont été réunis pour discuter de leurs plans d'action respectifs. Lors de ces réunions, les deux parties se sont engagées à améliorer les résultats en matière de santé. Les équipes de mise en œuvre ont effectué trois visites de suivi tous les six mois afin d'évaluer les progrès réalisés dans la mise en œuvre de ces engagements.
En collaboration avec IPA Uganda, des chercheurs ont mené une évaluation randomisée afin de déterminer si l'intervention ACT Health avait amélioré la prestation des services de santé dans les communautés rurales et les établissements de santé. L'étude a porté sur 187 centres de santé desservant 7 288 ménages répartis dans 16 districts. Les centres de santé ont été répartis aléatoirement dans les groupes suivants :
Après 8 et 20 mois, les chercheurs ont mesuré si les citoyens avaient accru leur surveillance des professionnels de la santé, si les prestataires avaient amélioré la qualité des soins qu'ils dispensaient et si ces changements avaient finalement permis de réduire la mortalité infantile.
L'intervention d'ACT Health n'a produit aucune amélioration mesurable pour la majorité des indicateurs qu'elle visait à influencer. Cependant, la qualité des soins prodigués et la satisfaction des patients se sont légèrement améliorées, notamment dans les communautés présentant les niveaux de développement les plus faibles avant l'intervention et les taux de mortalité infantile les plus élevés, où l'intervention a également été associée à une réduction de la mortalité infantile.
L'amélioration de la qualité des soins n'était pas due à la pression communautaire, mais plutôt à la diffusion d'informations véhiculées par l'intervention, qui a directement modifié le comportement des prestataires. Plus précisément, les professionnels de santé qui se sentaient suivis et motivés par la comparaison de leur établissement avec d'autres étaient moins susceptibles de connaître des ruptures de stock de médicaments, plus enclins à respecter la confidentialité des patients lors des examens et plus enclins à expliquer clairement les diagnostics.
Quant aux raisons de l'échec du contrôle communautaire, les chercheurs ont pointé du doigt des problèmes d'action collective, le manque d'attentes quant à la réactivité du gouvernement et la faible capacité des citoyens à contrôler et sanctionner les travailleurs de première ligne. Ils ont également suggéré que ces difficultés étaient probablement aggravées par les contraintes politiques pesant sur l'organisation citoyenne dans le pays.
Les résultats suggèrent globalement que la responsabilisation des citoyens n'est pas toujours efficace pour améliorer la prestation de services, même lorsqu'une intervention antérieure très similaire a donné de bons résultats. Cela a des implications pour le déploiement à plus grande échelle des programmes, notamment que le moment et le lieu de production des données probantes peuvent être aussi importants que l'intervention elle-même.
1. Keefer, Philip et Stuti Khemani. « Médias de masse et éducation publique : les effets de l'accès à la radio communautaire au Bénin. » Journal of Development Economics 109 (2014) : 57-72.
Mogues, Tewodaj, Bjorn Van Campenhout, Caroline Miehe et Nassul Kabunga. « L’impact du suivi communautaire sur la prestation de services publics : un essai contrôlé randomisé en Ouganda. » World Development 172 (2023) : 106374.
Banerjee, Abhijit, Rema Hanna, Jordan Kyle, Benjamin A. Olken et Sudarno Sumarto. « Information tangible et autonomisation des citoyens : cartes d’identité et programmes de subventions alimentaires en Indonésie. » Journal of Political Economy 126, n° 2 (2018) : 451-491.
Fiala, Nathan et Patrick Premand. Responsabilité sociale et prestation de services : enseignements tirés d’une expérience à grande échelle en Ouganda. Document non publié, 2017.
2. Björkman, Martina et Jakob Svensson. « Le pouvoir au peuple : résultats d'une expérience de terrain randomisée sur la surveillance communautaire en Ouganda. » The Quarterly Journal of Economics 124, n° 2 (2009) : 735-769.
