Analyse comparative d'un programme WASH et de nutrition par rapport à l'argent au Rwanda
Abstract
Comment les programmes de développement standard se comparent-ils au simple fait de donner de l'argent aux gens ? Au Rwanda, une équipe de recherche de l'IPA a rigoureusement évalué l'impact des transferts monétaires inconditionnels,1 par rapport à un programme intégré de nutrition et WASH, sur les principaux résultats suivants : diversité alimentaire des ménages, anémie infantile et maternelle, croissance de l'enfant (taille pour l'âge, poids pour l'âge, périmètre brachial), valeur de la richesse du ménage , et la consommation des ménages. Après environ un an,2 le programme de nutrition et WASH a eu un impact positif sur l'épargne, un résultat secondaire, mais n'a eu aucun impact sur les principaux résultats. Un montant équivalent en espèces (un coût pour l'USAID de 142 dollars par ménage avec 114 dollars transférés) a permis aux ménages de rembourser leurs dettes et a stimulé l'investissement dans les actifs de production et de consommation, mais n'a eu aucun impact sur les indicateurs de santé infantile. Un transfert en espèces beaucoup plus important - de plus de 500 dollars par ménage - a eu un large éventail d'avantages : non seulement il a augmenté la consommation, la valeur des maisons, l'épargne et les actifs, mais il a amélioré la diversité alimentaire des ménages et la taille pour l'âge, et a réduit la mortalité infantile.
Question de politique
Les 1,000 XNUMX premiers jours de la vie constituent une période critique de développement physique et cognitif. Les enfants qui connaissent une croissance et un développement physiques normaux pendant cette période terminent plus d'études, ont de meilleures capacités cognitives et gagnent des salaires plus élevés à l'âge adulte.3 D'autre part, une nutrition inadéquate pendant cette période peut entraîner un retard de croissance et contribuer à des conséquences à long terme sur le développement qui affectent la productivité et le bien-être futurs.
Dans de nombreuses régions, en particulier rurales, des pays à faible revenu, de nombreux enfants ne reçoivent pas une nutrition adéquate et les maladies diarrhéiques dues à l'eau insalubre et à une hygiène inadéquate sont courantes. Selon l'UNICEF, près de la moitié de tous les décès d'enfants de moins de 5 ans sont attribuables à la dénutrition, ce qui se traduit par la perte d'environ 3 millions de jeunes vies par an.4
Mais quelle est la manière la plus efficace et la plus évolutive de relever ces défis ? Les normes de pratique existantes suggèrent qu'une programmation intensive à multiples facettes peut être efficace en abordant plusieurs défis à la fois, du côté de l'offre et de la demande, avec des interventions de nutrition et d'eau, d'assainissement et d'hygiène (WASH).
Une autre voie possible peut être par le biais de subventions en espèces. Récent un article a constaté que l'octroi de subventions en espèces aux pauvres, sans conditions sur la façon dont l'argent peut être dépensé, peut avoir d'importants avantages sociaux pour les bénéficiaires, y compris des augmentations significatives des revenus, des actifs, du bien-être psychologique et de l'autonomisation des femmes, et les frais généraux sur les subventions en espèces sont relativement bas. Cependant, peu de recherches existent sur l'impact relatif et le rapport coût-efficacité des transferts monétaires inconditionnels par rapport à l'approche standard consistant à offrir des services, des biens et/ou une formation, en particulier pour améliorer les résultats nutritionnels et sanitaires parmi les populations vulnérables. Cette étude a défini les subventions en espèces comme une « référence » pour un programme de nutrition et WASH et a été conçue pour fournir des preuves sur le rapport coût-efficacité relatif de ces approches.
Contexte de l'évaluation
Le Rwanda a connu des améliorations dans la nutrition des enfants ces dernières années, mais des défis importants subsistent : 37 % des enfants sont anémiques et 38 % des enfants de moins de 5 ans présentent un retard de croissance, selon un rapport national de 2014-2015.5 Les taux de malnutrition sont beaucoup plus élevés dans les zones rurales que dans les zones urbaines. Pour lutter contre ces défis, le gouvernement du Rwanda a fixé des objectifs ambitieux de réduction de la malnutrition chez les enfants et les femmes en âge de procréer d'ici 2018.
Détails de l'intervention
Innovations for Poverty Action - Le Rwanda a travaillé avec des chercheurs pour mener une évaluation aléatoire des transferts monétaires inconditionnels, par rapport au programme de nutrition et WASH, sur cinq résultats principaux : diversité alimentaire des ménages, anémie infantile et maternelle, croissance de l'enfant (taille pour l'âge, poids pour l'âge et périmètre brachial), valeur du patrimoine du ménage (hors terres) et consommation du ménage.
Programme intégré de nutrition et WASH : Gikuriro, qui signifie « enfant qui grandit » en kinyarwanda, est un programme intégré de nutrition et WASH mis en œuvre sur cinq ans (la majorité des avantages du programme étant déployés au cours de la première année), administré par Catholic Relief Services, en consortium avec le Netherlands Development Organisation, SNV, et financé par l'USAID.
Le programme vise à promouvoir une meilleure nutrition et santé dans les communautés grâce à une variété d'activités de changement de comportement, y compris les écoles de nutrition villageoises, les clubs de santé communautaires, le suivi et la promotion de la croissance par des agents de santé communautaires formés et l'accès à des latrines améliorées et à des installations de lavage des mains. En outre, il vise à renforcer les moyens de subsistance grâce aux écoles pratiques d'agriculture et à la distribution de semences et de bétail, ainsi qu'aux communautés d'épargne et de prêt internes. Enfin, il offre un développement des capacités et une formation liés à la nutrition et à WASH aux employés de district et aux agents de santé du gouvernement du Rwanda.
Subventions en espèces inconditionnelles : GiveDirectly fournit des transferts en espèces, généralement sans conditions sur la façon dont l'argent peut être dépensé, aux ménages éligibles via l'argent mobile. Dans ce cas, certains ménages ont reçu une subvention en espèces adaptée au coût prévu du programme Gikuriro, qui était nettement inférieur au montant du transfert utilisé par GiveDirectly dans d'autres programmes.6 D'autres ménages ont reçu un transfert plus important, dimensionné pour être aussi rentable que possible compte tenu des coûts d'administration des transferts monétaires (voir « Évaluation » ci-dessous pour plus de détails). Les transferts monétaires ont été financés par l'USAID et Google.org.
En raison de l'orientation nutritionnelle de l'intervention de Gikuriro, GiveDirectly a incorporé un « coup de pouce » dans la manière dont le programme a été introduit, fournissant aux bénéficiaires des transferts un dépliant à faible coût contenant des informations sur la nutrition infantile et son importance.
Les deux programmes ont été administrés aux ménages vulnérables sur le plan nutritionnel, en particulier aux familles ayant au moins un enfant de moins de cinq ans souffrant de malnutrition (déterminée en utilisant les normes du ministère rwandais de la Santé pour la malnutrition), et aux ménages pauvres avec des enfants ou des femmes enceintes ou allaitantes.
Deux cent quarante-huit villages ont été assignés au hasard à l'un des trois groupes :
- Groupe Gikuriro : Les ménages éligibles dans ces 74 villages ont reçu l'intégralité du programme Gikuriro.
- Groupe de transfert d'espèces : Les ménages éligibles dans ces villages ont reçu des subventions en espèces inconditionnelles via l'argent mobile. Au sein de ce groupe de 100 villages, les chercheurs ont ensuite réparti aléatoirement les villages en quatre groupes. Trois groupes (de 22 villages chacun) ont reçu des transferts qui ont coûté 66 $, 111 $ ou 145 $ à l'USAID (après les frais administratifs, les bénéficiaires ont reçu 41 $, 84 $ ou 117 $). Les 34 villages restants ont été affectés à un « gros » transfert GiveDirectly, coûtant 567 $ à l'USAID (532 $ reçus par les bénéficiaires). (Pour référence, le revenu national brut moyen au Rwanda est d'environ 700 $.)
Alors que le coût exact de Gikuriro (142 $) n'était pas connu avant la mise en œuvre, cette allocation expérimentale de différents montants en espèces a permis aux chercheurs de faire une comparaison exacte des coûts équivalents des impacts.
3. Groupe de comparaison : Les ménages éligibles dans ces villages n'ont reçu aucune intervention pendant la période d'étude. (74 communes)
Outre les principaux résultats décrits ci-dessus, les chercheurs ont également mesuré les impacts sur l'emprunt et l'épargne, la fécondité, les connaissances en matière de santé, les pratiques d'assainissement, les maladies et la mortalité, les actifs des ménages et la qualité du logement.
Résultats et enseignements politiques
Après environ un an :
Dans l'ensemble, ni Gikuriro ni le transfert d'argent en équivalent-coût n'ont eu d'impact sur l'un des principaux résultats (croissance des enfants, diversité alimentaire des ménages, anémie maternelle ou infantile, consommation des ménages ou richesse) au cours de la période de l'étude. Gikuriro a eu un impact positif sur l'épargne des éligibles, un résultat secondaire, et l'équivalent-coût en espèces a eu un impact positif sur les actifs productifs et les actifs de consommation, également des résultats secondaires. Le transfert en espèces beaucoup plus important a entraîné des améliorations de la consommation, de la diversité alimentaire, de la taille pour l'âge, de la mortalité infantile, de l'épargne, des actifs et de la valeur des maisons. Les impacts sur des résultats spécifiques sont décrits ci-dessous.7
Croissance de l'enfant : Ni Gikuriro ni le transfert en espèces équivalent au coût n'ont eu d'impact sur les résultats de croissance de l'enfant (taille pour l'âge, poids pour l'âge ou circonférence de la partie supérieure du bras). L'important transfert en espèces a entraîné une légère augmentation de la taille pour l'âge. Des améliorations légèrement statistiquement significatives du poids pour l'âge et de la circonférence du bras ont également été détectées dans le groupe des grands transferts monétaires. Tous ces impacts anthropométriques étaient faibles en amplitude absolue (~0.1 écart-type).
Diversité alimentaire : Ni Gikuriro ni le transfert de coût équivalent n'ont eu d'impact sur la diversité alimentaire. Le transfert important a accru la diversité alimentaire (augmentation de 0.52 groupes d'aliments).
Anémie maternelle et infantile : Aucune des interventions n'a affecté l'anémie infantile ou maternelle.
Consommation: Ni Gikuriro ni le transfert d'équivalent-coût n'ont eu d'impact sur la consommation. Le grand transfert a augmenté la consommation de 32 %.
Richesse: Aucune des interventions n'a eu d'impact sur la richesse des ménages.
Résultats secondaires, par programme :
- Le programme de nutrition et WASH a entraîné une augmentation de 109 % de l'épargne (conformément à la création de groupes d'épargne).
- Le transfert monétaire en équivalent-coût a entraîné une augmentation de 30 % de la valeur des actifs productifs ainsi qu'une augmentation de 40 % de la valeur des actifs de consommation. Les bénéficiaires ont utilisé certains fonds pour rembourser la dette ; les ménages ont réduit leur dette de 73 %. L'important transfert en espèces a entraîné une diminution de 70 % de la mortalité infantile (1 point de pourcentage), une augmentation de 60 % de l'épargne, une augmentation de 76 % des actifs productifs, une augmentation de 92 % des actifs de consommation et une augmentation de 20 % de la valeur du logement. .
- Aucun des programmes n'a eu d'impact sur les résultats suivants parmi les ménages éligibles : naissances dans des établissements, maladies diarrhéiques ou charge de morbidité, connaissances en matière de santé, qualité du logement, naissances vivantes, taux de grossesse, pratiques d'assainissement ou taux de vaccination.
En comparant les deux groupes avec le même coût exact l'un à l'autre (plutôt qu'au groupe de comparaison), il y avait des différences significatives dans l'utilisation de l'épargne et de l'emprunt ; lorsqu'ils étaient libres de choisir, les individus du groupe d'argent liquide remboursaient leurs dettes, tandis que le programme de nutrition et WASH incitait les ménages à épargner davantage (un objectif des groupes d'épargne). La trésorerie en équivalent-coût était nettement plus efficace pour alimenter le stock d'actifs de consommation et d'actifs productifs.
Effets globaux du village : Dans l'ensemble du village (pas seulement parmi les bénéficiaires), le transfert important a entraîné une petite réduction d'économies et une augmentation des taux de vaccination. Gikuriro a amélioré les connaissances en matière de santé dans l'ensemble de la population du village, mais pas parmi les ménages éligibles. Les trois interventions ont amélioré les taux de vaccination au niveau des villages.
L'étude présentée dans ce résumé a été rendue possible grâce au généreux soutien du peuple américain par le biais de l'Agence des États-Unis pour le développement international (USAID). Le contenu de ce dossier relève de la responsabilité d'Innovations for Poverty Action et ne reflète pas nécessairement les vues de l'USAID ou du gouvernement des États-Unis.
Ce travail a été soutenu par le Development Impact Lab (USAID Cooperative Agreement AID-OAA-A-13-00002), qui fait partie du réseau USAID Higher Education Solutions Network.
Sources
Alors que la réception des transferts n'était pas conditionnée à certains comportements, tous les destinataires étaient tenus de signer des accords d'utilisation interdite standard de l'USAID.
Le calendrier de l'étude était de 13 mois, d'août 2016 à septembre. 2017. GiveDirectly a commencé la mise en œuvre des transferts monétaires peu de temps après le départ, et à la fin, les individus de ce groupe avaient bénéficié d'environ 12 mois de ce programme. Le programme de nutrition et WASH a été déployé plus lentement au cours des premiers mois ; dans ce groupe, les ménages ont généralement connu 8 à 9 mois de mise en œuvre complète au cours de la période d'étude.
Hoddinott, John, Jere R. Behrman, John A. Maluccio, Paul Melgar, Agnes R. Quisumbing, Manuel Ramirez-Zea, Aryeh D. Stein, Kathryn M. Yount et Reynaldo Martorell. "Conséquences adultes d'un retard de croissance dans la petite enfance–." Le journal américain de nutrition clinique 98, non. 5 (2013): 1170-1178.
UNICEF. Mai 2018 "Les taux de malnutrition restent alarmants : le retard de croissance diminue trop lentement tandis que l'émaciation affecte encore la vie de beaucoup trop de jeunes enfants." Disponible sur : https://data.unicef.org/topic/nutrition/malnutrition/
Enquête démographique et de santé au Rwanda 2014-2015. Consulté le 22 mars 2018 sur https://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR316/FR316.pdf
Par exemple, l'étude du Kenya citée ci-dessus a évalué des tailles de transfert de 300 $ et 1,000 XNUMX $. GiveDirectly déploie une large gamme de tailles de transfert dans ses programmes.
Tous les résultats rapportés sont statistiquement significatifs à 5 % ou plus, à moins qu'ils ne soient spécifiés comme "légèrement statistiquement significatifs", auquel cas ils sont significatifs à 10 %. Pour les résultats qui comparent directement les impacts des équivalents-coûts en espèces à ceux de Gikuriro, les résultats ne sont rapportés que lorsque l'effet est statistiquement significatif par rapport au contrôle.