Abstract

Des recherches antérieures suggèrent que le fait que les membres de la communauté surveillent les prestataires de services de santé peut améliorer la prestation des services de santé et, par conséquent, améliorer considérablement la santé des enfants. En Ouganda, des chercheurs ont mené une évaluation randomisée à grande échelle d'un programme appelé Accountability Can Transform (ACT) Health qui suivait ce modèle. Il a fourni aux membres de la communauté et aux travailleurs de la santé des informations sur la qualité de leurs services de santé locaux et les a réunis pour créer des plans d'action sur la manière d'améliorer la responsabilité, la prestation et la qualité des services de santé locaux. L'évaluation a révélé que le programme a légèrement amélioré la qualité des traitements reçus par les patients et a augmenté la satisfaction des patients vingt mois après le début du programme. Cependant, le programme n'a pas eu d'incidence sur la fréquence à laquelle les gens ont recherché des soins de santé ni amélioré leurs résultats en matière de santé. Il n'y a pas non plus de preuve que le programme ait accru la surveillance ou la pression ascendante exercée par les membres de la communauté.

Question de politique

Selon l'Organisation mondiale de la santé, le taux de mortalité des moins de cinq ans dans les pays à faible revenu en 2015 était de 76 décès pour 1000 naissances vivantes, soit environ 11 fois le taux moyen des pays à revenu élevé.¹ En Afrique subsaharienne, plus de la moitié de ces décès ont été causés par des maladies qui auraient pu être évitées ou traitées si les enfants avaient eu accès à un petit nombre de services éprouvés et peu coûteux.² L'amélioration de l'accès local à ces services est donc une priorité pour la région.

Pour résoudre ces problèmes dans toute la région, le secteur du développement a adopté une approche potentiellement prometteuse : le suivi ascendant des prestataires de services par les membres de la communauté. L'idée est que fournir aux citoyens des informations sur les lacunes de la prestation de services - ainsi que des informations leur permettant de comparer les résultats locaux avec les normes nationales et avec les résultats dans d'autres communautés - les mettra en mesure de surveiller et d'exercer une pression sur les prestataires de services peu performants. Une étude de 2009 d'un programme qui suivait ce modèle, appelé Power to the People (P2P), a validé cette approche. Il a généré des résultats saisissants : le poids des nourrissons a augmenté, la mortalité des moins de 5 ans a diminué de 33 %, les taux de vaccination ont augmenté, les temps d'attente dans les cliniques ont diminué, l'absentéisme du personnel a diminué, l'utilisation a augmenté et les communautés sont devenues plus engagées et ont surveillé les cliniques de manière plus approfondie.³ Pourtant, dans d'autres recherches, l'efficacité de la fourniture d'informations et de la surveillance citoyenne a été mitigée.

Contexte de l'évaluation

L'étude s'est déroulée dans 16 districts de quatre régions de l'Ouganda. Alors que l'Ouganda a connu une baisse des taux de mortalité infantile, infantile et néonatale ces dernières années - les taux de mortalité des moins de cinq ans ont été réduits de moitié entre 2006 et 2016 - le pays se situe toujours dans le quartile inférieur de la distribution mondiale pour la plupart des mesures de santé de base . Depuis 2001, les services de santé publique en Ouganda sont gratuits. Cependant, le personnel de santé ougandais est sous-payé et les établissements sont mal financés. La gestion des ressources a tendance à être faible, ce qui se traduit par des médicaments manquants et des taux d'absentéisme élevés parmi les agents de santé.

Détails de l'intervention

Les chercheurs et l'IPA ont mené une évaluation randomisée pour mesurer l'impact du programme ACT Health complet et des composants individuels du programme sur les taux d'utilisation, la qualité du traitement, la satisfaction des patients et les résultats de santé, y compris la mortalité infantile.

Le programme ACT Health a été mis en œuvre par un consortium d'organisations de la société civile coordonné par GOAL Ouganda. Le programme comportait trois volets :

1. Informations: Des fiches de rapport des citoyens (CRC) ont été fournies aux centres de santé et comprenaient des informations sur les services de santé dans la zone desservie, y compris la connaissance des personnes de leurs droits et responsabilités ; l'utilisation des différents services offerts au centre de santé ; les perceptions de la qualité de ces services ; et la satisfaction à l'égard des soins de santé qu'ils ont reçus. Pour la plupart des résultats, les données du centre de santé ont été présentées avec les moyennes du district à titre de comparaison.

2. La mobilisation: Des réunions communautaires ont eu lieu où les résultats du CRC ont été présentés et discutés. Lors des réunions, les participants ont élaboré un plan d'action pour améliorer la prestation des services de santé. Les animateurs ont également tenu des réunions séparées avec le personnel du centre de santé pour discuter des résultats du CRC et formuler un plan d'action du centre de santé énumérant les mesures que le personnel pourrait prendre pour améliorer les résultats de santé.

3. Interface: Les animateurs ont réuni le personnel de santé et des représentants de la communauté pour discuter de la façon de travailler ensemble pour améliorer la qualité des soins de santé dans la communauté. Les citoyens et les travailleurs de la santé ont produit un contrat social énonçant les mesures spécifiques qu'ils pourraient chacun prendre pour contribuer à l'amélioration des résultats de santé.

Avant le début du programme, l'équipe de recherche a recueilli des données sur la prestation de soins de santé dans les établissements de chacune des communautés et a utilisé ces informations pour rédiger les CRC. Ensuite, les chercheurs ont assigné au hasard les 376 centres de santé et leurs zones de desserte à l'un des quatre groupes :

1. Programme ACT Health complet : information, mobilisation et interface (92 centres de santé)

2. Programme de santé partiel ACT : information et mobilisation (92 centres de santé)

3. Programme de santé partiel ACT : interface uniquement (97 centres de santé)

4. Comparaison: Aucun programme au moment de l'étude (95 centres de santé)

L'équipe de recherche a mené trois cycles de collecte de données à l'aide d'une enquête auprès des ménages, d'une enquête auprès des centres de santé et des données administratives des centres de santé (vérifiées par des contrôles physiques des stocks de médicaments et des conditions de stockage). Des enquêtes ont été menées avant le déploiement du programme, puis un et deux ans plus tard.

Résultats et enseignements politiques

Dans l'ensemble, les collectivités qui ont reçu le programme complet ont déclaré avoir reçu marginalement de meilleurs soins et étaient légèrement plus satisfaits de leurs soins que les communautés qui ne bénéficiaient d'aucun programme. Cependant, aucune version du programme n'a augmenté les taux d'utilisation ou amélioré les résultats de santé.

Qualité des soins: Les ménages qui ont reçu le programme ACT Health complet ont reçu de meilleurs soins que ceux du groupe de comparaison. La qualité des soins s'est améliorée de 0.059 écart-type, un très petit effet. Les membres des communautés du programme ACT Health étaient plus susceptibles de déclarer avoir eu de l'intimité lors de leur examen le plus récent et avoir eu leur diagnostic clairement expliqué. Les centres de santé dans les communautés du programme étaient également moins susceptibles d'avoir eu des ruptures de stock de médicaments clés au cours des trois mois précédents.

Satisfaction des patients : La satisfaction des patients s'est légèrement améliorée pour ceux du groupe ACT Health complet. Les ménages dans les communautés du programme étaient plus susceptibles de déclarer que les services offerts au centre de santé étaient de « très » ou « plutôt » de haute qualité ; qu'ils étaient « satisfaits » ou « très satisfaits » de la qualité des soins reçus lors de leur dernière visite à la clinique ; que la personne qui effectuait l'examen se comportait poliment, faisait preuve de respect, semblait intéressée par son état de santé et écoutait ce qu'elle avait à dire; et que, par rapport à l'année précédente, la disponibilité du personnel médical s'était améliorée. La satisfaction globale des patients s'est améliorée de 0.079 écart-type, également un très petit effet.

Utilisation de la santé : Le programme n'a pas eu d'incidence sur les taux d'utilisation (combien de personnes ont demandé des soins).

Résultats de santé: Aucune version du programme n'a eu d'impact sur les résultats de santé (y compris la mortalité infantile) en moyenne ou dans des groupes spécifiques à court ou à long terme (à mi-parcours ou à la fin).

Contrairement à la théorie du changement qui a motivé l'intervention, rien ne prouve que l'amélioration de la qualité du traitement ait été causée par une augmentation de la surveillance ou une pression ascendante de la part des membres de la communauté. En effet, l'étude fournit des preuves suggestives que la fourniture d'informations aux mandants descendants, ainsi qu'ascendants, peut être un levier plus fort pour changer le comportement des prestataires de services de première ligne que la mobilisation de la pression uniquement du bas vers le haut.

Les résultats suggèrent qu'une combinaison de fourniture d'informations et de surveillance accrue peut modifier légèrement le comportement des prestataires de services de première ligne, mais jette un doute sur le pouvoir de l'information pour favoriser le suivi communautaire ou pour générer des améliorations dans les résultats de santé, y compris la mortalité infantile, au moins à court terme. terme.

Sources

^{1 "}Mortalité des moins de cinq ans », Organisation mondiale de la santé. 2015. http://www.who.int/gho/child_health/mortality/mortality_under_five_text/en/

² Fiche d'information, Enfants : réduire la mortalité. Organisation Mondiale de la Santé. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/children-reducing-mortality

³ Svensson, Jakob et Martina Bjorkman. "Pouvoir au peuple : données probantes d'une expérience de terrain randomisée d'un projet de surveillance communautaire en Ouganda." Quarterly Journal of Economics 124, non. 2 (2009): 735-769.