Abstract

Le fait de subventionner massivement des produits de santé essentiels comme les moustiquaires imprégnées d'insecticide a le potentiel de réduire considérablement la mortalité infantile en Afrique subsaharienne, mais on s'inquiète largement du fait que la mauvaise gouvernance et la responsabilité limitée des agents de santé compromettent l'efficacité des programmes de subventions . Les chercheurs ont mesuré l'impact de plusieurs incitations financières et de suivi sur la qualité de la distribution de moustiquaires aux femmes enceintes au Ghana. Les incitations n'ont eu aucun impact sur la qualité de la prestation. Des audits au Ghana, au Kenya et en Ouganda ont révélé qu'environ 80 % des bénéficiaires ciblés ont reçu une subvention pour les moustiquaires comme prévu et que les fuites de produits vers les bénéficiaires non éligibles étaient limitées. Un changement de système qui a déplacé le point de livraison de la clinique à un magasin local via des bons a aggravé la couverture du programme, réduisant de 17.8 points de pourcentage la probabilité qu'une femme reçoive une moustiquaire lors de sa première visite.

Question de politique

La distribution de produits de santé essentiels gratuits ou fortement subventionnés pourrait considérablement améliorer l'utilisation de ces produits et, par conséquent, les résultats sanitaires dans les zones rurales des pays en développement . Cependant, la question de savoir si ces subventions peuvent être mises en œuvre efficacement est une question politique ouverte. L'utilisation de l'infrastructure de santé publique existante est une stratégie potentiellement rentable pour identifier les bénéficiaires et distribuer rapidement ces produits. Cependant, de nombreux agents de santé gouvernementaux reçoivent un salaire fixe et manquent d'incitations pour fournir efficacement des services et des produits et s'abstenir de corruption.¹ Par exemple, des études antérieures documentent des niveaux alarmants d'absence des agents de santé. Une étude a révélé un taux d'absence moyen de 35 % parmi les agents de santé dans un ensemble de pays en développement.²

Les agents de santé peuvent exiger des paiements sous le comptoir des clients éligibles (extorsion), fournir le produit à des personnes non éligibles (fuite) ou généralement sous-performer, par exemple, en ne se présentant pas au travail ou en ne distribuant pas les produits pendant le travail (fuite). Alors que des recherches antérieures étudient de manière approfondie la corruption entourant les achats et la gestion des transferts monétaires, on sait peu de choses sur l'efficacité avec laquelle les employés des administrations locales mettent en œuvre les systèmes de distribution publique.

Contexte de l'évaluation

L'étude couvre trois pays : le Ghana, l'Ouganda et le Kenya. Ces pays représentent un large éventail de niveaux de corruption perçus : selon l'indice de corruption 2012 de Transparency International, dans lequel le pays le moins corrompu est classé premier, le Ghana était classé 64e, l'Ouganda 130e et le Kenya 139e sur 178 pays.³

Dans ces pays, les chercheurs ont audité un programme recommandé par l'OMS qui fournit gratuitement des moustiquaires antipaludiques aux femmes enceintes, qui sont parmi les plus vulnérables au paludisme, par le biais de cliniques de soins prénatals. Avant cette étude, des programmes gouvernementaux de distribution de moustiquaires existaient au Kenya et en Ouganda, mais pas au Ghana. Dans les zones couvertes par l'étude du Ghana, seuls 53 % des ménages disposaient d'une moustiquaire imprégnée d'insecticide (ITN) en 2011, et seuls 22 % des ménages disposaient d'au moins une ITN pour deux personnes dans la maison.

Détails de l'intervention

Cette étude a mesuré dans quelle mesure l'extorsion, les fuites et l'esquive compromettent l'efficacité des subventions ciblées pour les produits de santé préventifs au Ghana, au Kenya et en Ouganda. Pour mesurer la prévalence de ces comportements, les chercheurs ont effectué des audits innovants des programmes de distribution de moustiquaires dans les trois pays. Au Ghana, les chercheurs ont également mené une évaluation aléatoire pour comprendre quelles caractéristiques du programme sont importantes pour réduire ces problèmes. L'échantillon comprenait 168 établissements de santé ruraux (72 au Ghana, 48 au Kenya et 48 en Ouganda).

Audits : Ghana, Kenya et Ouganda

Dans les trois pays, les chercheurs ont mené des audits qui comprenaient un large éventail de mesures, notamment si les clients éligibles recevaient une moustiquaire, à quel prix et les critères d'éligibilité pour obtenir une moustiquaire. Les techniques de mesure comprenaient des audits sur les registres des centres de santé, des enquêtes de contrôle auprès des clientes prénatales et des visites leurres au cours desquelles des hommes non éligibles se rendaient dans les centres de santé pour essayer d'obtenir des moustiquaires.

Évaluation randomisée : Ghana

Au Ghana, les chercheurs ont également mené une évaluation aléatoire pour tester l'impact de différentes caractéristiques de gestion du programme sur la qualité de la distribution des moustiquaires. Soixante-douze établissements de santé ruraux ont reçu et accepté une invitation à participer à Saving Lives (SALI), un programme d'ONG qui a formé le personnel des établissements à distribuer gratuitement des moustiquaires imprégnées d'insecticide de longue durée (MILD) aux femmes enceintes lors des visites prénatales de routine dans les cliniques . Les cliniques sélectionnées n'avaient pas de programme de distribution gratuite de moustiquaires en place à l'époque.

Quarante-huit des centres de santé ont été assignés au hasard à un « schéma de distribution directe », dans lequel les clients recevraient directement la MILD. Les 24 autres centres de santé ont mis en place un « système de bons », dans lequel les clients recevaient des bons à échanger contre une MILD gratuite dans un magasin local participant. Les chercheurs ont prédit que le système de bons pourrait réduire l'extorsion, car les clients seraient moins disposés à payer un pot-de-vin pour un bon que pour le produit lui-même, et les agents de santé pourraient être moins enclins à se soustraire à leurs fonctions puisque fournir un bon nécessite un effort minimal.

La moitié de toutes les cliniques ont également été sélectionnées au hasard pour être auditées ; les agents de santé de ces cliniques ont été informés que SALI effectuerait des audits inopinés et que les résultats démontrant des fuites ou des extorsions pourraient potentiellement arrêter le programme. Les audits pourraient réduire la corruption si les travailleurs voulaient éviter un arrêt du programme – pour le bien des communautés ou de leur propre emploi.

Enfin, parmi les 48 cliniques du schéma de distribution directe, les chercheurs ont randomisé deux autres aspects du programme :

1. Bonus de rémunération : dans une moitié aléatoire des cliniques de distribution directe, les agents de santé ont reçu un paiement mensuel fixe de 100 cédis ghanéens (60 USD, soit environ 25 % du salaire mensuel médian d'un agent de santé) pour la mise en œuvre du programme. Les agents de santé des autres cliniques n'ont pas reçu cette rémunération supplémentaire. L'augmentation des revenus via la prime pourrait augmenter la motivation et l'effort des travailleurs.
2. Stock de MILD : une moitié aléatoire des cliniques de distribution directe a reçu un stock initial important de MILD, tandis que l'autre moitié a reçu un stock initial comparativement plus petit. Avoir un stock initial plus petit pourrait réduire les fuites en encourageant les agents de santé à être plus sélectifs dans la distribution des moustiquaires.

SALI a déployé le programme sur une période de sept semaines, d'octobre à début décembre 2011, et la collecte de données a eu lieu entre octobre 2011 et avril 2012. Pour mesurer la performance des agents de santé, les chercheurs ont utilisé diverses techniques de mesure, y compris des enquêteurs infiltrés qui ont essayé ont acquis des moustiquaires et qui ont mené des entretiens informels avec des membres de la communauté. Les chercheurs ont également interrogé les clientes des soins prénatals et les agents de santé pour vérifier que les personnes éligibles recevaient des moustiquaires.

Résultats et enseignements politiques

Résultats de la vérification
Contrairement à la plupart des preuves précédentes sur la prestation de services dans les pays en développement, les chercheurs ont constaté des performances relativement élevées parmi les agents de santé dans les trois pays.

• La couverture était élevée : près de 80 % des femmes éligibles ont reçu la moustiquaire gratuite à la clinique. 
• L'extorsion était rare : seuls 1.4 % des bénéficiaires de subventions éligibles ont été invités à verser des pots-de-vin. 
• Les fuites étaient limitées : les hommes non éligibles qui ont essayé d'obtenir une moustiquaire auprès de l'établissement de santé n'ont réussi que 4.7 % du temps.

Les chercheurs estiment que ce niveau de fuite ne compromet que marginalement le rapport coût-efficacité des systèmes de distribution gratuite de moustiquaires, faisant passer le coût par vie sauvée de 200-662 USD à 236-781 USD.

Résultats de l'évaluation randomisée : Ghana
La menace d'audits, la rémunération des primes et la taille du stock initial n'ont eu aucun impact sur la performance des agents de santé. Le système de bons a légèrement aggravé certains aspects de la performance.

Les patients qui ont visité les cliniques qui ont fourni des bons étaient 17.8 points de pourcentage moins susceptibles de recevoir une moustiquaire lors de leur première visite, par rapport à une base de 74.4 % dans les cliniques de distribution directe (une diminution de 23.9 %). La baisse des performances dans les cliniques de bons pourrait être due au fait que près de 12 % de moins de membres de la communauté de traitement étaient au courant du programme par rapport au groupe de comparaison, probablement parce que les gens étaient moins susceptibles de remarquer que les voisins quittaient une clinique avec un bon papier qu'un filet de lit. Ce manque de sensibilisation au programme pourrait avoir réduit la demande de moustiquaires. Des preuves qualitatives suggèrent que le système de coupons pourrait avoir eu un impact négatif sur les performances car il a abaissé le moral des agents de santé ; les agents de santé ont déclaré avoir l'impression qu'on ne leur faisait pas confiance.

Les données de l'enquête suggèrent que les agents de santé étaient très motivés pour fournir un service de qualité, ce qui peut expliquer pourquoi la fourniture d'une compensation financière ou d'un suivi n'a eu aucun effet sur la performance. Le fait qu'aucun de ces simples ajustements n'ait amélioré la couverture suggère que d'autres améliorations peuvent être coûteuses et difficiles, et que la distribution gratuite de base via les systèmes existants pourrait être plus rentable que d'autres approches.

Sources