Abstract

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) peut être une approche de santé mentale efficace pour les personnes vivant dans la pauvreté, qui sont particulièrement vulnérables à la détresse mentale et font face à des exigences uniques sur leur « bande passante » mentale. Les chercheurs ont travaillé avec Innovations for Poverty Action et la faculté de médecine de l'Université du Ghana pour concevoir, mettre en œuvre et mener une évaluation aléatoire des impacts d'un programme de TCC de groupe sur les personnes à faible revenu dans les zones rurales du Ghana. La TCC a amélioré le bien-être mental et physique, les compétences socio-émotionnelles et cognitives et les résultats économiques des participants deux à trois mois plus tard. Les résultats étaient vrais, que les participants aient signalé ou non une détresse mentale avant le programme, ce qui suggère que la TCC a le potentiel de traiter à la fois la vulnérabilité de la santé mentale et la bande passante mentale des participants, quel que soit leur état de santé mentale.

Question de politique

Les personnes vivant dans la pauvreté peuvent être particulièrement vulnérables aux problèmes de santé mentale pour plusieurs raisons. Premièrement, la pauvreté entraîne une vulnérabilité accrue aux « chocs » négatifs inattendus comme la maladie, la sécheresse ou la perte soudaine d'une source de revenus, et les preuves suggèrent que les chocs économiques négatifs peuvent avoir des effets négatifs correspondants sur la santé mentale des personnes. Deuxièmement, les preuves suggèrent que les conditions de pauvreté pèsent uniquement sur les ressources mentales, la quantité de «bande passante» mentale dépensée pour faire face aux problèmes économiques à court terme réduisant les ressources cognitives pour prendre des décisions dans d'autres domaines. À leur tour, les soins de santé mentale peuvent offrir des avantages significatifs aux populations à faible revenu.

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est une approche clinique courante de la santé mentale qui vise à améliorer un large éventail de croyances et de comportements nuisibles en s'attaquant aux schémas de pensée. Par exemple, un conseiller utilisant la TCC pourrait aider un patient à comprendre quand il « catastrophise » (suraccentuer mentalement les petits problèmes) et proposer des stratégies pour « perturber » ce schéma de pensée en faveur de ceux qui sont meilleurs pour le bien-être mental du patient. Si les personnes vivant dans la pauvreté sont particulièrement vulnérables à la détresse mentale, cette stratégie peut être particulièrement efficace pour améliorer la santé mentale dans les communautés pauvres. Cela peut également résoudre le problème de la «bande passante» limitée qui peut survenir indépendamment de la détresse mentale, entraînant une amélioration de la prise de décision et des résultats économiques. Cependant, la plupart des preuves antérieures sur l'impact de la TCC sur la santé mentale ou les résultats économiques proviennent d'études portant exclusivement sur des participants ayant un problème commun lié à la santé mentale.

Contexte de l'évaluation

Cette évaluation a eu lieu dans des communautés rurales des régions du Nord, du Haut Ghana oriental, d'Ashanti, de Bono et de Bono Est du Ghana. L'évaluation a été faite en collaboration avec le Sortir les ultra pauvres de la pauvreté au Ghana projet, mais conclu avant l'annonce et la mise en œuvre des autres interventions de ce projet, ce qui permet de considérer isolément les impacts du programme CBT. Les participants à l'étude globale « Graduation » étaient beaucoup plus susceptibles de vivre avec moins de 1.25 $ par jour que la population du Ghana dans son ensemble au début du projet. Innovations for Poverty Action (IPA), Heifer International et les responsables du gouvernement local ont sélectionné les communautés pour participer à l'étude plus large si elles avaient plus de 50 complexes (groupes d'habitations), une accessibilité routière adéquate pour le personnel du projet et n'avaient pas de programme similaire à le programme Graduation déjà en vigueur.

Les personnes à faible revenu dans ce contexte étaient vulnérables à la détresse psychologique : 55 % des participants à l'étude ont signalé des symptômes associés à un certain degré de détresse psychologique avant l'évaluation. Ces niveaux de détresse ont également varié au fil du temps, 43 % des personnes qui n'avaient initialement signalé aucune détresse ont ensuite signalé une forme de détresse trois mois plus tard (sans recevoir de programme). 

Détails de l'intervention

Au Ghana, des chercheurs se sont associés à l'IPA pour concevoir et mettre en œuvre un programme de TCC de groupe et évaluer ses impacts sur les participants vivant dans l'extrême pauvreté qui ont été identifiés dans le cadre du programme économique plus large « Graduation ».

Le programme a été spécialement conçu et dirigé par de récents diplômés universitaires ghanéens titulaires d'un diplôme en psychologie ou dans un domaine connexe, mais sans autre qualification, dans le cadre du programme Psych Corps Ghana de la faculté de médecine de l'Université du Ghana. Tous les conseillers ont reçu deux semaines de formation en classe et ont effectué une semaine de séances d'entraînement avant le début du programme.

Les participants ont reçu des séances hebdomadaires de conseil en groupe pendant 12 semaines. Chaque séance a duré 90 minutes, s'est tenue avec un groupe de dix participants et s'est déroulée dans les communautés d'origine des participants. Les sessions impliquaient un mélange de conseillers présentant des concepts, de participants discutant de scénarios hypothétiques et réfléchissant à la manière d'appliquer les outils de TCC à leur propre vie. Les participants ont également effectué des devoirs entre chaque session. Les sessions étaient regroupées autour de quatre modules distincts : réflexion saine ; résoudre des problèmes à la maison et au travail; gérer les relations; et l'établissement d'objectifs et le comportement axé sur les objectifs.

Pour évaluer l'impact du programme, l'équipe de recherche a divisé au hasard les 258 communautés participantes en trois groupes :

1. Groupe CBT (20 communautés) : Les participants de ces communautés ont ensuite été divisés en deux sous-groupes. La moitié des participants de ces communautés ont été choisis au hasard pour recevoir le programme complet de TCC, tandis que l'autre moitié n'a reçu aucun TCC. Parmi les communautés qui ont reçu la TCC, la moitié ont été assignées au hasard pour que la TCC ne soit délivrée qu'aux hommes, tandis que l'autre moitié ne l'a livrée qu'aux femmes.
2. Groupe programme complet (141 communautés) : Les participants de ces communautés ont reçu soit la TCC, soit le programme « Graduation », les deux ou aucun.
3. Groupe de comparaison (97 communautés) : Les participants de ces communautés n'ont reçu aucun programme.

Les chercheurs ont mesuré les impacts de la TCC en comparant les personnes qui n'ont reçu que la TCC avec des personnes qui n'ont reçu aucune intervention dans les trois groupes. Après une enquête initiale avant l'intervention, les chercheurs ont mené une enquête de suivi deux à trois mois après la fin du programme de TCC pour mesurer ses impacts sur la santé mentale, la santé physique, la « bande passante » mentale telle que reflétée par les compétences socio-émotionnelles et les compétences cognitives, et les résultats économiques.

En plus de recevoir un examen éthique et des approbations de comités d'examen institutionnels, les chercheurs se sont efforcés d'aborder et de rendre compte des questions éthiques en mettant en œuvre des protocoles pour répondre aux problèmes sensibles et à la détresse qui ont émergé pendant ou à la suite des séances de TCC. En particulier, toute personne identifiée dans les enquêtes comme étant en détresse était dirigée vers l'infirmière psychiatrique communautaire pour obtenir de l'aide, quel que soit le bras dans lequel elle était randomisée. De plus, les participants n'étaient pas tenus d'assister aux séances de TCC, et il n'y avait aucune conséquence pour eux en cas d'absence. Pour en savoir plus sur la discussion des chercheurs sur les considérations éthiques, voir le document de recherche original, annexe D, p. 28.

Résultats et enseignements politiques

Dans l'ensemble, la TCC a réduit la détresse psychologique des participants, amélioré leur santé mentale et physique autodéclarée, augmenté leur « bande passante » mentale et amélioré leur bien-être économique à court terme. Les résultats étaient vrais, que les participants aient signalé ou non une détresse mentale au début de l'évaluation, ce qui suggère que la TCC peut largement améliorer les résultats dans les communautés pauvres en s'attaquant à la fois à la vulnérabilité à la détérioration de la santé mentale et aux limites de la "bande passante" mentale.

La santé mentale des participants au programme de TCC s'est améliorée par rapport à celle du groupe témoin. Par exemple, les participants à la TCC ont déclaré, en moyenne, 0.53 jours de plus par mois avec une bonne santé mentale et ont connu des augmentations statistiquement significatives selon les indices mesurant la santé mentale et physique.

Le programme a également amélioré les compétences cognitives et socio-émotionnelles des participants et amélioré les résultats économiques. Les participants à la TCC ont connu, en moyenne, des améliorations de leurs compétences cognitives et socio-émotionnelles – ou « bande passante » mentale – et de leurs résultats économiques, obtenant des scores plus élevés aux tests cognitifs et déclarant eux-mêmes des statuts économiques plus élevés.

Les résultats ne différaient pas selon le sexe.

Les communautés où les hommes ont suivi le programme ont connu des impacts similaires à celles où les femmes ont suivi le programme, en moyenne.

Ces résultats suggèrent que la TCC peut avoir des impacts positifs lorsqu'elle est dispensée à une population générale, tant pour les membres souffrant de détresse mentale que pour ceux qui ne le sont pas.

Les participants ont ressenti des effets positifs sur la santé mentale et physique, les compétences cognitives et les compétences socio-émotionnelles, qu'ils aient signalé ou non une détresse en matière de santé mentale avant le début du programme de TCC. L'équipe de recherche a également développé un outil pour mesurer la vulnérabilité des participants à la détresse future en matière de santé mentale et a constaté que les résultats du programme de TCC étaient plus importants pour ceux qui seraient plus vulnérables. Ce résultat suggère, en matière de santé mentale, que la TCC a pu non seulement s'adresser aux personnes éprouvant activement des difficultés de santé mentale, mais aussi les atténuer de manière préventive.

Sources