Abstract

Une mauvaise alimentation et l'exposition à la contamination fécale sont associées à la diarrhée et à des retards de croissance, et ont toutes deux des conséquences à long terme sur la santé et le développement de l'enfant. Au Kenya, des chercheurs se sont associés à l'IPA pour mener une évaluation randomisée à grande échelle des impacts des interventions en matière d'eau, d'assainissement, de lavage des mains et de nutrition menées seules et en combinaison. L'étude a révélé que les messages comportementaux et les interventions technologiques simples - y compris la chloration pour traiter l'eau potable des ménages, les latrines à fosse améliorées et les outils pour éliminer les excréments d'enfants et d'animaux, et les stations de lavage des mains avec de l'eau savonneuse - étaient insuffisants pour réduire la diarrhée ou améliorer la croissance de l'enfant. dans les volets eau, assainissement et lavage des mains de l'évaluation. L'intervention nutritionnelle, composée de conseils et de supplémentation, a légèrement amélioré la croissance des enfants. Aucune des interventions n'a amélioré les mesures du développement de l'enfant mesurées deux ans après le début de l'intervention. Les résultats remettent en question la capacité des interventions à grande échelle en matière d'eau, d'assainissement et de lavage des mains à réduire la diarrhée ou à améliorer la croissance ou le développement des enfants dans des contextes similaires.

Question de politique

Les maladies diarrhéiques sont l'une des principales causes de décès chez les enfants du monde en développement, tuant près d'un demi-million d'enfants de moins de cinq ans chaque année.¹ Même lorsque les épisodes diarrhéiques ne sont pas mortels, la maladie au début de la vie peut avoir des effets à long terme sur la croissance et le développement de l'enfant.^2 3 De nombreux cas de diarrhée peuvent être évités grâce à une eau de bonne qualité, à un assainissement adéquat et au lavage des mains au savon. Cependant, des preuves concluantes sur les avantages relatifs pour la santé des interventions d'eau, d'assainissement et d'hygiène (WASH) font défaut, bien que les programmes WASH soient courants dans les zones rurales de nombreux pays à faible revenu.

Avec son procès sœur au Bangladesh, il s'agissait de la première évaluation randomisée pour tester si les interventions individuelles ou combinées d'eau, d'assainissement ou de lavage des mains réduisent la diarrhée et/ou améliorent la croissance de l'enfant. Il s'agissait également de la première évaluation rigoureuse du passage de latrines non améliorées à des latrines améliorées en Afrique subsaharienne.

Contexte de l'évaluation

L'étude a été menée auprès de femmes enceintes et de leurs nouveau-nés dans les zones rurales des comtés de Bungoma, Vihiga et Kakamega dans l'ouest du Kenya. La prévalence de la diarrhée est assez élevée dans ces zones ; très peu de ménages disposent d'eau courante ou d'installations sanitaires améliorées et le lavage des mains n'est pas pratique et utilise une eau précieuse puisée par les femmes et les enfants à partir de sources communales. Vingt-sept pour cent des enfants de moins de trois ans dans les concessions de comparaison ont souffert de diarrhée la semaine précédente. Dans le groupe de comparaison, 94 % des échantillons d'eau potable étaient contaminés par E. coli, seuls 17 % des ménages disposaient de latrines améliorées et seulement 1 % des ménages disposaient d'un pot pour faciliter l'élimination sûre des matières fécales des enfants (les couches ne sont pas couramment utilisées), et seuls 5 % des répondants avaient du savon et de l'eau à une station de lavage des mains désignée.

Détails de l'intervention

Les chercheurs ont évalué les effets individuels et combinés de diverses interventions WASH et nutritionnelles sur la santé, la croissance et le développement des enfants au cours de leurs deux premières années de vie. L'évaluation randomisée à grande échelle a eu lieu parmi 8,246 XNUMX femmes et leurs nouveau-nés dans les zones rurales de l'ouest du Kenya.

Les chercheurs ont assigné au hasard 702 grappes (1 à 2 villages chacune) à l'un des huit groupes :

1. La qualité d'eau: Des distributeurs de chlore ont été installés aux sources d'eau communales et chaque ménage a reçu 1 litre de chlore en bouteille tous les six mois. Les promoteurs locaux ont encouragé le traitement et le stockage en toute sécurité de l'eau potable, soulignant comment cela pourrait améliorer la santé des enfants du ménage.
2. Assainissement: Les ménages ont reçu gratuitement des pots pour enfants, des « sani-scoops » pour éliminer les matières fécales et des latrines à fosse neuves ou améliorées. Les promoteurs locaux ont encouragé l'utilisation de latrines pour la défécation, l'élimination des déchets humains et animaux de la zone domestique et l'élimination sûre des excréments des enfants.
3. Lavage des mains: Les ménages ont reçu des stations "double tippy tap" pour le lavage des mains, avec des pédales indépendantes attachées à des jerrycans de 5 litres d'eau propre et des cruches d'eau savonneuse. Les promoteurs locaux ont encouragé le lavage des mains avec du savon après un contact avec des matières fécales et avant de manipuler des aliments, et ont réapprovisionné en savon les postes de lavage des mains tous les 6 mois.
4. Qualité de l'eau, assainissement et lavage des mains : Les ménages ont reçu les trois interventions WASH.
5. Nutrition: Les promoteurs locaux ont encouragé la diversité alimentaire pendant la grossesse et l'allaitement, l'initiation précoce de l'allaitement (dans les premières 24 heures suivant la naissance), l'allaitement exclusif pendant les six premiers mois, une alimentation complémentaire appropriée et diversifiée à partir de six mois et la poursuite de l'allaitement jusqu'à l'âge de 2 ans. 6-24 mois, les enfants inscrits et leurs frères et sœurs dans la même tranche d'âge ont reçu une petite quantité de suppléments nutritifs à base de lipides (LNS), qui sont des produits enrichis contenant des vitamines, des minéraux et des graisses, et sont conçus spécifiquement pour une utilisation préventive .
6. Nutrition + eau, assainissement et lavage des mains : Les ménages ont reçu les trois interventions WASH plus l'intervention nutritionnelle.
7. Groupe de comparaison actif : Les ménages n'ont reçu aucune intervention. Cependant, les promoteurs au niveau du village ont visité les ménages pour enregistrer la circonférence du bras de l'enfant (MUAC), une mesure qui a également été effectuée pour les enfants des autres groupes.
8. Groupe de comparaison passif : Aucune intervention ni visite à domicile.

Dans tous les bras autres que le groupe de comparaison passif, les promoteurs devaient effectuer des visites mensuelles pendant toute la durée de l'essai, mais les données de l'enquête finale suggèrent que la fréquence des visites a ralenti à tous les deux mois au cours de la deuxième année de l'essai.

Les chercheurs ont utilisé les données d'enquêtes menées un et deux ans après le début des interventions pour évaluer l'impact des interventions sur la croissance et le développement physique, cognitif et socio-émotionnel. Les résultats d'intérêt comprenaient la prévalence de la diarrhée et la croissance physique (taille pour l'âge, poids pour l'âge et circonférence de la tête), ainsi que les habiletés motrices, les habiletés verbales et le développement socio-émotionnel. L'évaluation a également mesuré la contamination environnementale, les infections parasitaires et les indicateurs d'un système immunitaire et d'une fonction intestinale affaiblis.

Résultats et enseignements politiques

Adhérence: L'adhésion aux interventions d'assainissement et de nutrition était de plus de 70 % et 90 % pour les deux années de l'étude, respectivement. L'adhésion à l'intervention de lavage des mains a également commencé fort à plus de 75 % la première année, mais a ensuite fortement chuté à moins de 25 % la deuxième année. L'adhésion à l'intervention sur la qualité de l'eau était d'environ 40 % la première année et d'environ 20 % la deuxième année. 

Les promoteurs ont visité environ 75 % de leurs ménages au cours du dernier mois au cours de la première année, mais ce chiffre a diminué la deuxième année, 30 à 40 % des ménages ayant déclaré une visite au cours du mois précédent.

Par rapport à ce que de nombreux gouvernements et ONG réalisent à grande échelle, ces taux d'adhésion étaient comparables ou supérieurs.⁴

Prévalence de la diarrhée : Aucune des interventions (amélioration de la qualité de l'eau, assainissement sûr, lavage des mains, nutrition ou combinaison des interventions) n'a eu d'impact sur la prévalence de la diarrhée signalée par les soignants au cours de la première ou de la deuxième année de vie. Les taux de diarrhée étaient élevés tout au long de l'année, sans forte tendance saisonnière.

Infections parasitaires : Il existe des preuves que l'intervention de l'eau (chloration) a interrompu la transmission des agents pathogènes. Après deux ans d'exposition à l'intervention, la prévalence d'une infection par un ver intestinal (Ascaris) était de 18 % inférieure à la suite du traitement de l'eau, et la prévalence était de 22 % inférieure dans les bras d'intervention combinés eau, assainissement et lavage des mains. Le trichuris et l'ankylostome ont été rarement détectés, ce qui a entraîné des estimations d'effet imprécises. Aucune intervention n'a réduit l'infection parasitaire Giardia.

Croissance: Les interventions WASH qui n'incluaient pas la nutrition n'avaient aucun effet sur la croissance des enfants. Les enfants des groupes qui ont reçu la composante nutritionnelle (groupes 5-6) ont connu de petites augmentations de croissance. Par exemple, les enfants du groupe nutrition mesuraient 0.13 écart-type de plus que le groupe témoin, tandis que les enfants du groupe nutrition plus WASH mesuraient 0.16 écart-type de plus que le groupe témoin. La différence entre ces impacts n'est pas statistiquement significative, ce qui signifie que combiner la nutrition avec WASH n'était pas plus efficace que la nutrition seule.

Il est possible que les interventions WASH aient un impact plus important si l'adhésion était plus élevée, mais les résultats sont pertinents pour les programmes ayant une adhésion similaire dans ce contexte.

En outre, les résultats suggèrent que les interventions nutritionnelles qui incluent des conseils et des suppléments (LNS) peuvent réduire modestement le retard de croissance, mais ne parviennent pas à l'éliminer, même lorsque l'adhésion aux suppléments est élevée.

Développement: Après un an d'intervention, par rapport au groupe témoin actif, les enfants du bras combiné WASH et nutrition (groupe 6) étaient plus susceptibles d'être capables de se tenir debout avec assistance et de marcher avec assistance, et les enfants du bras lavage des mains (groupe 3) étaient plus susceptibles de pouvoir se tenir seuls. Cependant, un an plus tard, il n'y avait aucune différence entre les bras d'intervention et le bras de contrôle actif sur aucune de nos mesures du développement de l'enfant (y compris la communication, la motricité globale et les compétences sociales personnelles évaluées par le questionnaire élargi sur les âges et les stades).

Dans l'ensemble, les interventions WASH (groupes 1 à 4) n'ont pas réduit la diarrhée infantile ni amélioré la croissance, même au cours de la première année de l'essai lorsque l'observance était assez élevée. L'intervention nutritionnelle a entraîné de petites augmentations de la croissance de l'enfant, conformément aux études précédentes. Contrairement aux attentes, il n'y avait aucun avantage supplémentaire à combiner la nutrition avec un programme WASH.

Pourquoi si peu d'impact ?

Les chercheurs théorisent que l'une des raisons pour lesquelles les interventions WASH testées ici n'étaient pas très efficaces pour réduire l'exposition des enfants aux agents pathogènes est due à la présence d'excréments d'animaux dans l'environnement domestique. Même lorsque l'eau potable était plus propre, les enfants de moins de deux ans avaient encore des niveaux élevés de bactéries fécales sur leurs mains et leurs jouets. Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur les impacts d'autres approches innovantes pour réduire l'exposition des enfants à la contamination fécale, telles que la chloration automatique de l'eau provenant de sources d'eau communales et le scellement des sols en terre battue.

Sources