Abstract

Les transferts monétaires conditionnels, où l'argent est donné à des individus sous certaines conditions, ont été utilisés avec succès pour inciter les familles à envoyer leurs enfants à l'école, pour encourager les gens à se faire examiner par des soins de santé préventifs et pour changer d'autres comportements. Dans cette étude, les chercheurs ont évalué si des incitations financières pouvaient motiver un comportement sexuel plus sûr. Au Malawi, où 11 % des adultes sont infectés par le VIH/SIDA, les participants ont reçu différentes sommes d'argent pour maintenir leur statut séronégatif pendant un an. La promesse d'incitations financières de n'importe quel montant – même quatre mois de salaire – n'a eu aucun effet sur le comportement sexuel ultérieur, la grossesse ou le statut VIH. Cependant, après avoir reçu la récompense monétaire, les hommes étaient significativement plus susceptibles d'avoir eu des relations sexuelles non protégées. Les femmes étaient significativement moins susceptibles d'avoir eu des rapports sexuels non protégés après avoir reçu l'argent. Les résultats suggèrent que les décideurs politiques doivent faire preuve de prudence lorsqu'ils considèrent les transferts monétaires conditionnels comme un outil de prévention du VIH.

Question de politique

Fin 2009, plus de 33 millions de personnes vivaient avec le VIH. Compte tenu de l'ampleur de l'épidémie de VIH/sida, les décideurs sont confrontés à un besoin urgent de développer des programmes efficaces de traitement et de prévention. Alors que la plupart des stratégies de prévention du VIH ciblent le changement de comportement, les preuves de l'impact de ces programmes restent controversées et aucune intervention unique n'a émergé comme une approche établie. Les transferts monétaires conditionnels (TCC) ont été utilisés avec succès dans divers contextes comme moyen d'inciter à un changement de comportement socialement souhaitable, comme la scolarisation ou la participation à des bilans de santé préventifs. Il existe certaines preuves que les TMC pourraient être utilisés pour prévenir la propagation du VIH en incitant les individus à rester à l'abri des maladies sexuellement transmissibles, mais davantage de preuves sont nécessaires pour comprendre les réponses dans divers contextes et populations.

Contexte de l'évaluation

Onze pour cent des adultes au Malawi sont infectés par le VIH/sida, ce qui donne au pays la 9e prévalence la plus élevée au monde.¹ Bien que le taux de prévalence du VIH dans la zone de l'échantillon soit considérablement inférieur au taux national, à 6.3 %, il était comparable ou supérieur au taux de prévalence dans une grande partie de l'Afrique subsaharienne. À titre de comparaison, en 2009, le taux de prévalence du VIH au Kenya et en Sierra Leone était de 6.3 % et 1.6 %, respectivement.¹

Les recherches existantes suggèrent que les CCT peuvent être une méthode efficace pour réduire le comportement sexuel et prévenir le VIH. En Tanzanie, un programme qui offrait des incitations en espèces pour rester indemne d'infections sexuellement transmissibles (IST) guérissables a entraîné une réduction significative des infections d'IST lorsque les participants se sont vu offrir un transfert important (20 USD). Cependant, le programme a eu peu d'impact lorsque les participants se sont vu proposer un transfert modéré (10 USD). Une deuxième étude au Malawi offrait aux filles et à leurs parents 15 dollars par mois pour aller à l'école, en plus de couvrir tous les frais de scolarité. Au bout d'un an, les filles bénéficiant des incitations inconditionnelles étaient significativement moins susceptibles d'être infectées par le VIH.²

Détails de l'intervention

Les chercheurs ont cherché à évaluer si le fait d'offrir aux individus des incitations financières pour maintenir leur statut sérologique pouvait constituer une stratégie efficace de prévention du VIH dans les zones rurales du Malawi. Les chercheurs ont mesuré l'impact des transferts monétaires conditionnels (TCC) sur l'activité sexuelle déclarée, l'utilisation du préservatif et l'incidence de l'infection à VIH. Le programme CCT s'appuie sur une évaluation précédente de le projet de diffusion et de changement idéationnel du Malawi (MDICP), où les répondants se sont vu offrir un test de dépistage du VIH gratuit en porte-à-porte et des incitations en espèces attribuées au hasard pour obtenir leurs résultats dans des centres de dépistage à proximité.

Parmi les participants au MDICP qui ont accepté de subir un test de dépistage du VIH en 2006, 1,307 2,000 ont été invités au hasard à participer au programme CCT. Soixante-seize pour cent de l'échantillon se sont inscrits en tant qu'individus, tandis que les autres se sont inscrits en tant que couples. Les participants se sont vu offrir des incitations de montants aléatoires allant de zéro à 16 4,000 MWK (environ 32 USD) pour les individus, et de zéro à XNUMX XNUMX MWK (environ XNUMX USD) pour les couples, toutes conditionnées au maintien de leur statut sérologique pendant environ un an. Les incitatifs représentaient une somme d'argent importante pour les répondants, le montant le plus élevé équivalant à environ trois à quatre mois de salaire. 

Tout au long de l'année, le personnel du programme a rendu visite aux participants à leur domicile et leur a posé des questions sur leur comportement sexuel au cours des neuf derniers jours par le biais de journaux sexuels administrés par entretien. À partir de ces journaux, les chercheurs ont développé plusieurs indicateurs de comportement sexuel à risque ou sans danger, notamment la grossesse, les incidents de rapports sexuels vaginaux, le nombre de jours de rapports sexuels vaginaux, l'utilisation de préservatifs et la présence de préservatifs à la maison. Les données ont été recueillies trois fois au cours de la période de l'étude, à des intervalles d'environ trois mois. Après la dernière série d'enquêtes, une infirmière qualifiée a rendu visite à chaque participant pour un test de dépistage du VIH, et des incitations financières ont été accordées en fonction du maintien ou non de leur statut sérologique. Environ une semaine plus tard, chaque répondant a été interrogé à nouveau sur son comportement sexuel au cours de la semaine écoulée.

Les personnes qui étaient séropositives au début du programme recevaient automatiquement l'incitatif monétaire à la fin de l'étude. Ces personnes ont été incluses dans l'échantillon pour éviter la possibilité que leur exclusion de l'étude signale leur statut séropositif à des étrangers.

Résultats et enseignements politiques

La promesse d'incitatifs financiers, quel qu'en soit le montant, n'a eu aucun effet sur le comportement sexuel ou le statut sérologique autodéclaré par la suite. Les auto-déclarations peuvent être biaisées en faveur des individus sur-déclarant un comportement sexuel sans risque, en particulier pour les personnes recevant des incitations plus élevées. Malgré ces biais potentiels, qui conduiraient à une surestimation de l'impact du programme, les incitations financières semblent n'avoir eu aucun effet.

Bien que l'offre conditionnelle d'argent n'ait eu aucun impact, le fait de recevoir de l'argent après la dernière série de tests de dépistage du VIH s'est avéré avoir des effets importants sur le comportement autodéclaré des répondants. Dans la semaine suivant la réception du transfert en espèces, les hommes qui ont reçu l'argent étaient 12.3 points de pourcentage plus susceptibles d'avoir eu des relations sexuelles vaginales et avaient environ 0.5 jours de relations sexuelles de plus. Alors que l'utilisation autodéclarée du préservatif chez ces hommes a augmenté de 6.9 ​​points de pourcentage, dans l'ensemble, ils étaient 9 points de pourcentage plus susceptibles d'avoir des rapports sexuels à risque. Les femmes, en revanche, étaient 6.7 points de pourcentage moins susceptibles de déclarer avoir eu des rapports sexuels à risque, un résultat qui est motivé par l'abstinence plutôt que par l'utilisation accrue du préservatif.

Ces résultats prouvent que l'argent donné dans le présent peut avoir des effets beaucoup plus forts que les récompenses dans le futur. Contrairement à la Programme CCT en Tanzanie, cette étude n'a trouvé aucun effet des incitations financières sur les comportements sexuels à risque, ce qui suggère que les décideurs politiques devraient faire preuve de prudence lorsqu'ils considèrent les TMC comme un outil de prévention du VIH. Le fait qu'une subvention en espèces ait réduit les comportements sexuels à risque pour les femmes fournit une preuve supplémentaire que l'argent peut être protecteur pour les femmes, mais avertit que les programmes qui visent à encourager un comportement sexuel sans risque en Afrique peuvent être sensibles au contexte local et/ou culturel, et la degré d'agence des individus pour déterminer leurs propres comportements sexuels.

Sources

1. ONUSIDA (2010) « Rapport de l'ONUSIDA sur l'épidémie mondiale de sida ». www.unaids.org/globalreport/Global_report.htm

2. Baird, Sarah, Craig McIntosh et Berk Ozler. 2011. "Argent ou condition? Preuve d'une expérience de transfert d'argent." Le Journal trimestriel d'économie 126(4): 1709-1753.

3. Kohler, Hans-Peter et Rebecca Thornton. 2011. "Transferts monétaires conditionnels et prévention du VIH/SIDA : des promesses inconditionnelles ?" Revue économique de la Banque mondiale 26 (2011) 165-190.