Regarder un vidéo de la chercheuse Jessica Cohen parlant de cette étude. 

Abstract

Les moustiquaires imprégnées d’insecticide sont un moyen éprouvé de dissuader les moustiques et de prévenir le paludisme mortel. Mais comment pouvons-nous inciter davantage de personnes à utiliser ces objets potentiellement vitaux ? Certains soutiennent que ceux qui paient pour la bonne volonté l’apprécient davantage et l’utilisent davantage que ceux qui la reçoivent gratuitement. Nous n'avons trouvé aucune preuve que les femmes recevant des moustiquaires gratuites étaient moins susceptibles de les utiliser que celles qui les payaient. La facturation des moustiquaires réduit cependant considérablement l'accès, chutant de 75 pour cent lorsque le prix passe de zéro à 0.75 dollar. Dans l’ensemble, nos résultats suggèrent que la distribution gratuite est à la fois plus efficace et plus rentable que la facturation (même à un prix subventionné) des moustiquaires.

Question de politique

Le paludisme est l'un des principaux problèmes de santé publique dans le monde, causant jusqu'à 1 million de décès chaque année, dont la majorité se produisent en Afrique subsaharienne.¹ Le paludisme est souvent associé à la pauvreté - les pauvres sont les plus touchés, probablement parce qu'ils ont un accès réduit aux services médicaux et à l'information, et la plus faible capacité à éviter de travailler dans les zones d'épidémie de paludisme. La maladie peut également perpétuer la pauvreté, en prélevant un lourd tribut sur les ménages et les systèmes de santé et en réduisant le PIB d'environ un point de pourcentage complet chaque année dans les pays où le paludisme est endémique.² La propagation du paludisme peut être considérablement réduite grâce à l'utilisation de stratégies préventives telles que les moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII).

Il existe un consensus général parmi les universitaires et les décideurs politiques selon lequel la fourniture de biens de santé publique ayant des externalités positives devrait être financée par des fonds publics. Mais ce consensus coexiste avec un débat de longue date sur la proportion des coûts que devraient supporter les bénéficiaires de ces programmes de santé publique. L’analyse économique standard implique que les biens (tels que les MII) qui présentent un bénéfice positif (comme une réduction de la transmission du paludisme) à l’ensemble de la communauté lorsqu’ils sont utilisés par des individus devraient être fournis à un coût nul pour l’utilisateur. Cependant, certains soutiennent que la facturation des outils de santé peut accroître l’intensité de leur utilisation, en éliminant ceux qui n’apprécient pas le bien et en incitant les gens à rationaliser leur achat en utilisant le bien.

Bien que le partage des coûts puisse entraîner une intensité d'utilisation plus élevée que la distribution gratuite, il peut également réduire la couverture du programme en atténuant la demande. Et si les personnes qui ne peuvent pas payer le prix sont plus susceptibles d'être malades, alors, en sélectionnant ces personnes, la facturation pourrait réduire considérablement les avantages pour la santé de la subvention partielle.

Contexte de l'évaluation

Au Kenya, le paludisme est responsable d'un décès d'enfant sur quatre.³ Elle a un impact sur la croissance économique et la productivité, et près de 170 millions de journées de travail sont perdues chaque année à cause de la maladie.⁴ Les MII sont utilisées pour prévenir l’infection palustre et se sont révélées très efficaces pour réduire l’anémie maternelle et la mortalité infantile, à la fois directement pour les utilisatrices et indirectement pour les non-utilisatrices ayant un nombre suffisamment important d’utilisateurs de moustiquaires à proximité. Il a été démontré que les MII réduisent la mortalité infantile globale de 20 % en moyenne dans les régions d’Afrique où le paludisme est endémique. Malgré leur efficacité prouvée, au Kenya, seulement 5 % des enfants et 3 % des femmes enceintes dorment sous une MII. D'un prix de 5 à 7 dollars par moustiquaire, elles ne sont pas abordables pour la plupart des familles, c'est pourquoi les gouvernements et les ONG distribuent souvent des MII à des prix fortement subventionnés.

Détails de l'intervention

Ce programme ciblait la distribution d'ITN aux femmes enceintes qui se rendaient dans les cliniques pour des soins prénatals.

Première étape: Seize cliniques de santé ont été sélectionnées au hasard pour recevoir des MII à un tarif subventionné, avec une remise variant entre les cliniques de 90 à 100 % du prix du marché, et quatre cliniques de comparaison n'ont reçu aucun programme de distribution de MII.

Deuxième étape: Au sein d'une clinique donnée, une remise supplémentaire est offerte au hasard aux femmes qui ont déjà choisi d'acheter la moustiquaire. Cette deuxième étape est destinée à permettre une estimation séparée des effets de sélection et de coût irrécupérable du prix sur l'utilisation discutés ci-dessus.

Les dossiers administratifs des cliniques ont été recueillis; des données sur le nombre de femmes s'inscrivant et recevant des services de soins prénataux et le pourcentage de clientes prénatales acquérant une MII ont été enregistrées. Les données au niveau individuel ont été acquises par le biais d'entretiens avec des femmes enceintes. On a posé aux femmes des questions générales de base, si elles avaient acheté une moustiquaire, et leur taux d'hémoglobine a été enregistré.

Résultats et enseignements politiques

Impact sur l'intensité d'utilisation des MII: Aucune preuve n'a été trouvée suggérant que le partage des coûts augmente l'utilisation des MII : les femmes qui ont payé des prix subventionnés positifs n'étaient pas plus susceptibles d'utiliser des moustiquaires que celles qui ont reçu des MII gratuitement. De plus, rien ne prouve que le partage des coûts mette les MII entre les mains des femmes qui en ont le plus besoin : celles qui paient des prix plus élevés ne semblent pas plus malades que les clientes prénatales du groupe de comparaison en termes d'anémie mesurée (un indicateur important du paludisme ).

Impact sur la demande d'ITN: Le partage des coûts freine considérablement la demande. L’utilisation des MII chute de 60 points de pourcentage lorsque le prix passe de zéro à 0.60 $, un prix toujours inférieur de 0.15 $ au prix auquel les MII sont actuellement vendues aux femmes enceintes au Kenya. Ces résultats impliquent que la demande de MII est inférieure de 75 % au prix de partage des coûts en vigueur au Kenya au moment de l'étude (0.75 $) par rapport à un système de distribution gratuite. Dans l’ensemble, étant donné l’avantage considérable pour la communauté associé à l’utilisation généralisée des moustiquaires imprégnées d’insecticide, les résultats suggèrent que la distribution gratuite de MII est à la fois plus efficace et plus rentable que le partage des coûts.

Sources

1. OMS, « 10 faits sur le paludisme », http://www.who.int/features/factfiles/malaria/en/index.html.
2. African Medical & Research Foundation, (AMRF), "Fiche d'information - Paludisme,"http://usa.amref.org/index.asp?PageID=87.
3. La Banque mondiale, « News & Broadcast: World Bank Intensifies Anti-Malaria Efforts in Africa »,http://go.worldbank.org/IWWIICOOC0.
4. La Banque mondiale, « Booster Program for Malaria Control in Africa – Kenya »,http://go.worldbank.org/EGMG4G6DX0.