Cet article présente les résultats d'une évaluation expérimentale d'un programme d'assurance maladie volontaire pour les travailleurs du secteur informel au Nicaragua. Les coûts des primes ainsi que le lieu d'inscription ont été répartis au hasard. Dans l'ensemble, le taux de participation au programme était faible, avec seulement 20 % d'inscriptions. Les coûts du programme et les procédures bureaucratiques rationalisées étaient des déterminants importants de l'inscription. La participation des institutions de microfinance locales a eu un léger effet négatif sur la scolarisation. Un an plus tard, ceux qui ont reçu une assurance ont remplacé les services dans les établissements couverts et le total des dépenses directes a chuté. Cependant, les dépenses totales ont diminué moins que les primes d'assurance. Nous ne trouvons aucune preuve d'une augmentation de l'utilisation des soins de santé parmi les nouveaux assurés. Nous constatons également des taux de rétention très faibles après l'expiration de la subvention, avec moins de 10 % des inscrits toujours inscrits après un an. Pour faire la lumière sur les conclusions des résultats expérimentaux, nous présentons des preuves qualitatives des facteurs institutionnels et contextuels qui ont limité le succès de ce programme.