Abstract

Les chercheurs ont distribué des bons pour des médicaments antipaludiques et des tests de diagnostic rapide du paludisme, échangeables dans quatre pharmacies locales de l'ouest du Kenya. Le fait de retirer une partie de l'argent des subventions aux médicaments antipaludiques et de l'utiliser pour subventionner et promouvoir les tests de diagnostic rapide pourrait améliorer le ciblage.

Question de politique

Le paludisme est l'un des principaux problèmes de santé publique dans le monde, tuant près d'un million de personnes chaque année. Dans de nombreuses régions d'endémie palustre, une résistance s'est développée à toutes les classes de médicaments antipaludiques sauf une, appelées combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (ACT). Les ACT vendues dans le secteur de la vente au détail sont inabordables pour les pauvres, et bien que de fortes subventions puissent les rendre accessibles, les avantages de traiter plus de personnes et de réduire les taux de transmission doivent être mis en balance avec le risque de surtraitement, qui peut accélérer le développement de la résistance aux médicaments. Une nouvelle technologie de dépistage du paludisme, le test de diagnostic rapide (TDR), a permis d'effectuer des tests de dépistage du paludisme dans le secteur de la vente au détail, mais ces tests ne sont pas demandés aux prix en vigueur. Comment les décideurs politiques peuvent-ils adapter les prix des médicaments et des tests de diagnostic subventionnés pour cibler les personnes véritablement atteintes de paludisme et empêcher ceux qui n'ont pas besoin d'ACT de les prendre ?

Contexte de l'évaluation

Au Kenya, les CTA sont désormais la seule classe efficace de médicaments antipaludiques. L'incidence du paludisme dans l'ouest du Kenya est très élevée, près de 70 % des ménages signalant eux-mêmes un épisode de paludisme au cours du mois précédant la référence. Les ACT dans les centres de santé gouvernementaux au Kenya sont théoriquement gratuits, mais les centres de santé présentent de longues attentes et des horaires limités, sont souvent en rupture de stock de médicaments et les pauvres éloignés n'ont souvent pas les moyens de parcourir la distance pour s'y rendre. Par conséquent, de nombreuses personnes choisissent d'acheter des antipaludéens moins chers et moins efficaces en vente libre dans des pharmacies situées plus près de chez elles.

L'Affordable Medicines Facility for malaria (AMFm) est une initiative actuellement envisagée par les principales agences d'aide internationale dans laquelle les ACT seraient fortement subventionnés aux acheteurs de première ligne dans toute l'Afrique (la politique de subvention est actuellement testée dans 8 pays). Mais une subvention aussi élevée pourrait conduire à un traitement excessif. Si des personnes qui n'ont pas le paludisme achètent par présomption des ACT sans diagnostic, cela peut contribuer à la résistance aux médicaments, gaspiller l'argent des subventions et retarder le traitement approprié pour la véritable cause de la maladie. L'amélioration de l'accès au diagnostic pourrait réduire considérablement le surtraitement, mais peu de recherches ont été menées jusqu'à présent dans ce domaine.

Détails de l'intervention

L'intervention a eu lieu dans les districts de Busia, Mumias et Samia dans l'ouest du Kenya. Les chercheurs ont distribué des bons échangeables dans les pharmacies locales à tous les ménages situés dans un rayon de quatre kilomètres autour de quatre centres commerciaux ruraux. Les ménages ont été répartis au hasard dans l'un des trois groupes suivants :

Afin de déterminer quelle fraction de personnes achetant des ACT étaient véritablement séropositives pour le paludisme - un indicateur de la qualité du ciblage de la subvention des ACT dans le cadre de l'AMFm - les chercheurs ont également sélectionné un sous-ensemble aléatoire de ménages en traitement II et III pour recevoir l'offre d'un TDR gratuit « surprise » après avoir effectué leur transaction à la pharmacie.

Des agents d'étude formés ont été postés dans chacune des quatre pharmacies participantes pendant les heures d'ouverture tous les jours tout au long de la période d'étude. Lorsqu'un membre du ménage se rendait dans une pharmacie pour échanger son bon, les responsables de l'étude enregistraient des détails tels que les médicaments achetés, les symptômes, les caractéristiques du patient et le statut réel du paludisme au cas où un TDR était administré.

Résultats et enseignements politiques

Grâce à la subvention, davantage de personnes ont demandé des soins pour le paludisme. Plus précisément, le nombre de ménages ne recherchant aucun soin a diminué de 38 % pour ceux qui ont reçu la subvention de 80 %. La subvention a également augmenté la probabilité qu'une maladie soit traitée avec un ACT de 18 points de pourcentage pour la subvention de 80 %, de 16 points de pourcentage pour la subvention de 88 % et de 23 points de pourcentage pour la subvention de 92 % contre 19 % dans le groupe de comparaison. . 

La subvention a accru l'accès des enfants malades, pour qui le paludisme est particulièrement dangereux. La subvention a augmenté la proportion d'enfants malades traités avec des ACT, en particulier dans les ménages les plus pauvres, et le surtraitement était rare : 79 % des enfants de moins de 14 ans pour lesquels des ACT subventionnés à un niveau de subvention de 92 % ont été achetés ont été testés positifs pour le paludisme . Cependant, la subvention a entraîné un taux élevé de surtraitement chez les adultes. Seuls 21 % des adultes (âgés de 14 ans et plus) qui ont pris un ACT subventionné à un niveau de subvention de 92 % ont effectivement été testés positifs pour le paludisme, ce qui laisse une marge d'amélioration dans le ciblage de la subvention.

Un niveau de subvention légèrement inférieur a amélioré le ciblage sans compromettre de manière significative l'accès global aux ACT. Aux deux niveaux de subvention inférieurs (80 et 88 %), les ménages étaient moins susceptibles d'utiliser un bon ACT pour les adultes qu'à l'objectif de l'AMFm de 92 %, mais l'utilisation de bons pour les jeunes enfants, qui sont plus susceptibles d'avoir le paludisme et pour qui le paludisme est le plus dangereux, n'a pas changé. D'un autre côté, alors que les ménages étaient très disposés à suivre les TDR , la subvention des TDR n'a été que quelque peu efficace pour réduire le surtraitement et donc améliorer le ciblage. Cela était probablement dû à une non-conformité élevée - parmi les patients de plus de 5 ans dont le test était négatif, 49% ont quand même acheté un ACT.

Bien que ces résultats suggèrent qu'une subvention ACT légèrement inférieure à celle proposée par l'AMFm améliorerait le ciblage sans compromettre l'accès, les résultats montrent également qu'une subvention ACT importante est nécessaire pour augmenter l'accès parmi les plus nécessiteux. Le fait de retirer une partie de l'argent prévu de la subvention des ACT aux ACT et de l'utiliser pour subventionner et promouvoir les TDR pourrait améliorer le ciblage et être particulièrement efficace chez les adultes, surtout si l'adhésion aux résultats des tests peut être améliorée.