Abstract

Question de politique

Plus de huit millions de personnes meurent chaque année dans les pays à revenu faible ou intermédiaire de maladies largement traitables. L'une des principales raisons à cela est la faible qualité des soins, qui va de pair avec la faible confiance des patients dans les prestataires de soins de santé ainsi que la sous-utilisation des cliniques de santé. La sous-utilisation peut être particulièrement préjudiciable dans le contexte de crises sanitaires telles que les épidémies, lorsque le respect des efforts de réponse par le biais de tests et de traitements précoces peut s'avérer essentiel pour contenir leur propagation.

Par conséquent, l'amélioration des performances des agents de santé et l'augmentation de l'utilisation des systèmes de santé par les patients sont une priorité pour de nombreux décideurs. L'utilisation d'incitations financières basées sur la performance est un moyen potentiel d'apporter ces améliorations, mais les preuves sont mitigées sur ces programmes dans le secteur de la santé, et ils peuvent être trop coûteux pour les gouvernements aux ressources limitées.

Une alternative prometteuse consiste à introduire la concurrence entre les prestataires de soins de santé et à attribuer des récompenses de statut aux plus performants comme forme de motivation.¹ Un autre utilise le suivi communautaire, dans lequel les prestataires de santé et les membres de la communauté sont réunis pour s'attaquer ensemble aux obstacles à la fourniture de soins de santé adéquats.² Cette étude a examiné si ces deux interventions de responsabilisation ont amélioré l'utilisation et les résultats de santé dans le contexte du secteur de la santé de la Sierra Leone, avant puis pendant la crise d'Ebola de 2014-2015 en Afrique de l'Ouest. 

Contexte de l'évaluation

À partir de 2010, le gouvernement de la Sierra Leone s'est lancé dans un effort concerté pour améliorer les soins de santé dans tout le pays, notamment en lançant une ambitieuse initiative de soins de santé gratuits. L'initiative a supprimé les frais d'utilisation et augmenté les salaires des agents de santé, mais le gouvernement restait préoccupé par le fait que le manque de responsabilité dans le système conduirait les travailleurs à continuer à facturer des frais illégalement tout en faisant peu d'efforts. Le gouvernement a exprimé son intérêt à comprendre si ces problèmes pouvaient être résolus par des interventions de responsabilisation à faible coût, que les chercheurs ont mises en œuvre en collaboration avec le ministère de la Santé et le Secrétariat de la décentralisation du gouvernement.

En 2014, environ un an après l'enquête finale des chercheurs, la Sierra Leone a été frappée par la pire épidémie d'Ebola jamais enregistrée. Comme pour d'autres maladies infectieuses, l'isolement et le traitement précoces sont essentiels pour prévenir la propagation d'Ebola, mais les craintes de soins de qualité inférieure et la stigmatisation ont dissuadé les patients présentant des symptômes de se rendre dans les centres de santé.³

Le moment de l'évaluation par rapport à l'épidémie a offert une occasion unique d'examiner si les interventions de redevabilité pouvaient améliorer l'utilisation des cliniques de santé et les résultats de santé dans des conditions normales et de crise, et d'examiner si les interventions contribuaient à la capacité du système de santé à répondre aux crises.

Détails de l'intervention

Les chercheurs travaillant avec l'IPA se sont associés au gouvernement de la Sierra Leone, à la Banque mondiale et à trois ONG internationales pour évaluer l'impact de deux programmes de responsabilisation - surveillance communautaire et récompenses non financières - sur l'utilisation des soins de santé et les résultats sanitaires. Ils ont également examiné le rapport coût-efficacité des programmes, à la fois individuellement et les uns par rapport aux autres. 

Ils ont assigné au hasard 254 cliniques gérées par le gouvernement dans quatre districts à l'un des deux groupes d'intervention ou à un groupe témoin, un tiers des cliniques de l'étude étant attribué à chaque groupe. Les deux interventions de responsabilisation comprenaient les composantes suivantes :

• La intervention de surveillance communautaire introduit des tableaux de bord de santé qui fournissaient des informations sur l'état des soins de santé dans chaque clinique et ont animé trois séries de réunions sur neuf mois qui impliquaient : uniquement les membres de la communauté ; uniquement le personnel des établissements de santé ; ainsi que des réunions d'interface avec les deux parties. Lors des réunions d'interface, les membres de la communauté et le personnel de la clinique ont formulé des plaintes, mais ont également pris des engagements mutuels pour améliorer les services en abordant des domaines tels que l'absentéisme du personnel, la mortalité maternelle et les taux de vaccination. L'objectif était d'établir une responsabilité mutuelle à travers le développement de ces engagements.
• La récompenses non financières l'intervention a facilité la concurrence entre les cliniques et a attribué des prix (non financiers) aux cliniques les plus performantes et les plus améliorées dans chaque district. Le personnel des cliniques gagnantes a reçu des lettres de félicitations d'hommes politiques et un prix lors d'une cérémonie publique.

Les cliniques ont été classées sur des mesures clés telles que l'absentéisme des travailleurs, l'attitude du personnel et la facturation de frais illégaux, bien que les critères de réussite n'aient pas été révélés publiquement pour éviter de fausser les efforts du personnel.

Les chercheurs ont mené une enquête de suivi avec l'échantillon complet de l'étude après un an pour mesurer les effets à moyen terme. Ils ont interrogé les 254 cliniques ; et interrogé 10 ménages dans deux communautés proches de chaque clinique, recueillant des données auprès de plus de 5000 XNUMX ménages.

Après l'apparition de l'épidémie d'Ebola en 2014-2015, l'équipe de recherche était particulièrement bien placée pour examiner les effets des interventions de responsabilisation sur l'épidémie. Ils ont comparé les données sur les cas d'Ebola signalés - à la fois les cas confirmés et les patients dont le test de dépistage du virus était négatif - de la base de données sur la fièvre hémorragique virale (FHV) (maintenue par le gouvernement et des partenaires externes, y compris les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis) aux autour des 254 cliniques de leur échantillon. Cela leur a permis d'analyser les impacts sur les résultats liés à Ebola. Bien que non planifié, cela représentait une occasion rare d'examiner les résultats dans le contexte d'une crise de santé publique.

Résultats et enseignements politiques

Avant la crise Ebola (après un an)

Surveillance communautaire: Le suivi communautaire a considérablement augmenté la qualité perçue des soins de santé dispensés par les cliniques. Par exemple, la satisfaction à l'égard des agents de santé et des soins de santé était significativement plus élevée chez les personnes vivant à proximité des cliniques d'intervention, par rapport aux cliniques du groupe de comparaison.

Les personnes vivant à proximité des cliniques de surveillance communautaire avaient également des niveaux plus élevés d'utilisation des cliniques : elles étaient 7 % plus susceptibles d'avoir cherché des soins dans une clinique gérée par le gouvernement ; et les femmes enceintes étaient également 11 % plus susceptibles d'avoir accouché dans ce type d'établissement.

Les résultats de santé dans les cliniques de suivi communautaire se sont également améliorés, principalement grâce à des améliorations significatives de la santé des enfants. La probabilité que les ménages connaissent le décès d'un enfant de moins de cinq ans a diminué de 38 %, tandis que le rapport poids/taille des enfants et les vaccinations ont également montré une certaine amélioration.  

Récompenses non financières : Les récompenses non financières ont également augmenté la qualité perçue des soins. Les patients de ces cliniques ont également signalé des niveaux de satisfaction plus élevés, peut-être en raison d'une interaction personnelle plus positive avec le personnel; et l'utilisation générale des cliniques a augmenté.

Cependant, les récompenses non financières n'ont pas augmenté l'utilisation des cliniques par les mères ni amélioré de manière significative les résultats de santé des enfants.

Les résultats dans les deux groupes ont également révélé une augmentation significative de la confiance dans la médecine occidentale par rapport aux guérisseurs traditionnels et spirituels.

Pendant la crise d'Ebola (après deux ans)

L'équipe de recherche a également analysé les résultats à plus long terme liés à la crise d'Ebola. Dans l'ensemble, les interventions ont augmenté la notification des cas d'Ebola - à la fois des cas confirmés et des cas dans lesquels les patients ont été testés négatifs pour le virus - et ont réduit la mortalité chez les patients.

Regroupés, les rapports totaux de cas d'Ebola dans les zones où les cliniques d'intervention ont augmenté : les cas signalés étaient d'environ 60 % plus élevés que dans les zones avec des cliniques de contrôle. L'intervention a renforcé la confiance dans le système de santé ; les chercheurs affirment que les individus étaient donc plus susceptibles de se présenter aux cliniques s'ils soupçonnaient qu'ils présentaient des symptômes d'Ebola et de se faire tester.

Les chercheurs ont également exclu deux explications alternatives expliquant pourquoi les cas signalés étaient plus élevés.

• Premièrement, les taux sous-jacents de transmission d'Ebola n'étaient pas plus élevés dans les cliniques qui ont reçu les programmes : tous les types de cas (patients testés positifs et négatifs) étaient plus élevés dans les cliniques du programme ; tandis que la proportion de personnes testées positives était la même dans les cliniques du programme et de contrôle.
• Deuxièmement, les cliniques recevant les programmes ne disposaient pas d'installations plus spécialisées pour le dépistage ou le traitement d'Ebola.

Des taux de dépistage plus élevés auraient dû renforcer les efforts pour contenir la maladie. Les auteurs estiment que les taux plus élevés de signalement ont ralenti le taux de reproduction de la maladie de 19% de plus dans les zones autour des cliniques du programme.

En outre, les taux de mortalité des cas d'Ebola étaient plus faibles dans les zones autour des cliniques du programme (environ un sur sept) que dans les zones autour des cliniques de comparaison (un sur quatre) - cette réduction étant due aux cliniques de surveillance communautaire.

Les effets plus importants de la surveillance communautaire sur les résultats de santé à moyen terme et les décès de patients atteints d'Ebola à plus long terme suggèrent que l'implication directe de la communauté peut être particulièrement efficace pour améliorer les résultats des patients.

Dans l'ensemble, ces résultats mettent en évidence le potentiel des interventions de responsabilisation pour améliorer les systèmes de santé en augmentant la qualité perçue des soins et en renforçant la confiance dans les prestataires de santé. Non seulement les programmes de responsabilisation peuvent produire des gains à moyen terme dans des conditions « normales », mais ils peuvent également produire des gains substantiels pendant les crises sanitaires, lorsque la confiance dans le système de santé devient critique, alors que les individus doivent décider s'ils doivent coopérer aux efforts de réponse, comme se conformer aux quarantaines ou se porter volontaire pour des tests médicaux.

Remerciements

En plus de nos partenaires et des membres de l'équipe IPA, nous remercions les répondants à l'enquête et le personnel de la clinique en Sierra Leone qui ont donné de leur temps. Nous sommes également reconnaissants à Carolina Bernal, Afke de Jager, Kevin Grieco, Niccolo Meriggi, Nick Otis, Moritz Poll et Mirella Schrijvers pour leur excellente aide à la recherche. Enfin, nous remercions plusieurs institutions qui ont fourni un soutien financier ou autre : le musée et les archives Ebola de l'Université de Njala, l'USAID-DIV, l'IGC, le NWO, l'ESRC, l'ambassade royale des Pays-Bas au Ghana et le CCPR de l'UCLA.

Sources