La demande et l'impact de la connaissance du statut VIH au Malawi
Abstract
Fin 2009, 22.5 millions de personnes vivaient avec le VIH en Afrique subsaharienne. Le nombre d'établissements de conseil et de test volontaires (CTV) dans la région a considérablement augmenté au fil du temps, mais l'utilisation des services est restée faible. Les chercheurs ont évalué le Projet de diffusion et de changement idéationnel du Malawi (MDICP), qui cherchait à explorer la demande et l'impact de la connaissance de son statut sérologique. Alors que même de très petites incitations encourageaient les gens à revenir chercher les résultats de leur test de dépistage du VIH, le dépistage rapide à domicile a eu le plus grand impact sur la participation au programme. Cependant, pour la plupart des gens, apprendre leur statut sérologique n'a pas modifié substantiellement le comportement à long terme.
Question de politique
Fin 2009, plus de 33 millions de personnes vivaient avec le VIH, l'Afrique subsaharienne supportant une part démesurée du fardeau mondial. Dix pays d'Afrique australe abritent 34 % de la population mondiale vivant avec le VIH et ont enregistré 31 % de toutes les nouvelles infections à VIH en 2009.1 Afin de freiner la propagation de la maladie, de nombreux gouvernements et organisations internationales ont appelé à des investissements accrus dans le dépistage du VIH, partant du principe que les individus agiraient dans leur propre intérêt pour connaître leur statut sérologique et modifier leur comportement sexuel. Au cours des dernières années, le nombre d'établissements de conseil et de test volontaires (CDV) en Afrique subsaharienne a considérablement augmenté et le coût du test a été considérablement réduit, de sorte que la plupart des tests sont désormais gratuits. Cependant, l'utilisation de ces services reste faible. De plus, à ce jour, peu de recherches ont été menées pour étudier l'impact réel de la connaissance de son statut sérologique sur le comportement sexuel.
Contexte de l'évaluation
Onze pour cent des adultes au Malawi sont infectés par le VIH/sida, ce qui donne au pays la 9e prévalence la plus élevée au monde.1 Bien que le taux de prévalence du VIH dans la zone de l'échantillon soit considérablement inférieur au taux national, à 6.3 %, il était comparable ou supérieur au taux de prévalence dans une grande partie de l'Afrique subsaharienne. À titre de comparaison, en 2009, le taux de prévalence du VIH au Kenya et en Sierra Leone était de 6.3 % et 1.6 %, respectivement.1
Bien que le taux national de prévalence du VIH ait diminué au cours de la dernière décennie au Malawi, des centaines de personnes sont toujours infectées chaque jour. En 2009, il y avait 73,000 1 nouvelles infections à VIH au Malawi.[15] Face à cette épidémie, les décideurs politiques et les ONG sont confrontés à un besoin urgent de développer des programmes de prévention efficaces, y compris des interventions de conseil et de dépistage volontaires (CDV). Bien que des enquêtes menées dans plusieurs pays africains indiquent que plus des deux tiers des personnes qui ne connaissaient pas leur statut sérologique aimeraient se faire dépister, la proportion d'adultes qui utilisent réellement les services de dépistage disponibles est beaucoup plus faible, inférieure à 65 % dans certaines régions. Même lorsque des personnes choisissent de subir un test de dépistage du VIH, beaucoup ne reviennent pas chercher leurs résultats. Dans les cliniques à travers l'Afrique, environ XNUMX% seulement des personnes sont revenues pour connaître leur résultat après avoir été testées.
Détails de l'intervention
Les chercheurs ont évalué le Malawi Diffusion and Ideational Change Project (MDICP), un projet de collaboration entre l'Université de Pennsylvanie et le Malawi College of Medicine. Le MDICP a cherché à explorer les déterminants de la demande et de l'impact de la connaissance de son statut sérologique. L'évaluation a été entreprise dans environ 120 villages de trois districts du Malawi. Environ 25 pour cent des ménages de chaque village ont été sélectionnés au hasard. Dans ces ménages, un total de 1500 femmes célibataires âgées de 15 à 49 ans et leurs maris ont été interrogés en 1998, 2001, 2004 et 2006. En 2004, un échantillon aléatoire d'environ 800 jeunes adultes (mariés et non mariés) ) âgés de 15 à 24 ans a été ajouté à l'échantillon.
En 2004 et 2006, les répondants se sont vu proposer un test de dépistage du VIH gratuit à domicile par des conseillers VCT formés qui venaient de régions du Malawi en dehors du district du répondant mais qui étaient des locuteurs natifs de la langue locale. Après avoir consenti à être testés, les répondants ont reçu des conseils avant le test sur les stratégies de prévention du VIH et une explication détaillée des techniques de test. Le programme VCT différait légèrement d'une année à l'autre.
En 2004, des échantillons ont été prélevés par écouvillons oraux et envoyés à un laboratoire pour être testés. Les répondants ont reçu des bons attribués au hasard pour entre zéro et trois dollars, échangeables après avoir obtenu leurs résultats deux à quatre mois plus tard dans un centre VCT à proximité. L'emplacement des centres de CDV a également été randomisé afin d'évaluer l'impact de la distance, et donc du temps de déplacement, pour les participants sur la fréquentation du CDV. La distance moyenne d'un centre était de 2 km, plus de 95 % des personnes testées vivant à moins de 5 km. Au centre, quel que soit le résultat de leur test, chaque répondant a également reçu environ 30 minutes de conseils sur les pratiques sexuelles sûres, y compris l'abstinence et l'utilisation du préservatif. Environ deux mois après la mise à disposition des tests, les personnes interrogées ont été interrogées à nouveau à leur domicile et ont eu la possibilité d'acheter des préservatifs à la moitié du prix de détail subventionné : cinq cents pour un paquet de trois préservatifs ou deux cents pour un seul préservatif.
En 2006, le programme VCT a été légèrement ajusté dans le but d'améliorer la participation. Tout d'abord, avant le début des tests, des réunions de village ont été organisées pour expliquer le but de la visite à domicile et permettre aux membres de la communauté de voir une démonstration de première main de la technologie de test. En 2006, le statut VIH des répondants a été mesuré à l'aide d'un test sanguin rapide, qui a fourni des résultats beaucoup plus rapides que les prélèvements oraux. Au bout de 15 minutes, avec l'aide des conseillers VCT, les personnes interrogées ont pu lire elles-mêmes les résultats du test – une ligne rouge visible indiquait un résultat de test VIH négatif, tandis que deux lignes indiquaient un résultat positif. Par la suite, le répondant a accompagné le conseiller à la latrine à fosse la plus proche pour se débarrasser de tous les appareils liés au test.
Résultats et enseignements politiques
Programme 2004
Impact des incitations monétaires et de la distance : La demande de résultats de test de dépistage du VIH parmi ceux qui n'ont reçu aucune incitation monétaire était assez faible, avec seulement 35 % des personnes testées recueillant leurs résultats. Cependant, les incitations monétaires ont été très efficaces pour accroître le comportement de recherche de résultats. En moyenne, les répondants qui ont reçu un bon en espèces étaient deux fois plus susceptibles d'aller au centre de CDV pour obtenir leurs résultats de test VIH que ceux qui n'ont reçu aucune incitation en espèces. Bien que l'incitation moyenne valait environ le salaire d'une journée, même le plus petit montant, environ un dixième du salaire d'une journée, entraînait d'importants gains d'assiduité. La distance a également eu un impact significatif sur la probabilité d'obtenir des résultats de test de dépistage du VIH. Ceux vivant à plus de 1.5 km du centre de VCT étaient 3.8 points de pourcentage, soit 6 %, moins susceptibles de recueillir leurs résultats que ceux vivant à moins de 1.5 km.
Effets des pairs : La présence de réseaux sociaux avait un impact significatif sur la probabilité de connaître son statut sérologique. Plus précisément, une augmentation de 10 points de pourcentage du pourcentage de voisins (environ 2.4 personnes) apprenant les résultats de leur test de dépistage du VIH a augmenté la probabilité d'apprendre les résultats du test de dépistage du VIH de 1.1 point de pourcentage. Cet effet était plus important pour les voisins vivant à proximité géographique et pour ceux vivant plus loin des centres de résultats du VIH. En revanche, les réseaux religieux n'ont eu aucun impact significatif sur l'apprentissage des résultats du VIH.
Impact sur le comportement sexuel : L'apprentissage du statut VIH n'a pas eu d'incidence significative sur le comportement d'achat de préservatifs pour la plupart des gens. Dans l'ensemble, 24 % ont acheté au moins un préservatif ; parmi ceux qui en ont acheté, le nombre moyen d'achats était de 3.7. Chez les personnes sexuellement actives, en revanche, le fait de recevoir un diagnostic de séropositivité augmente significativement la probabilité d'acheter des préservatifs. Cependant, l'ampleur globale de l'effet était faible. En moyenne, les personnes sexuellement actives qui ont appris qu'elles étaient séropositives n'ont acheté que deux préservatifs de plus que les personnes séropositives qui n'ont pas appris leurs résultats.
Impact sur les croyances subjectives et le comportement économique : Bien que l'apprentissage des résultats du VIH ait eu un effet à court terme sur les croyances subjectives concernant la probabilité d'infection par le VIH, cela n'a eu aucun impact à long terme. En conséquence, l'obtention de résultats séropositifs ou négatifs pour le VIH avait peu d'effets significatifs sur le comportement économique à plus long terme. Deux ans après avoir reçu leurs résultats, il y avait peu de différences significatives entre les personnes séropositives et séronégatives dans la propension à épargner, le montant travaillé au cours des 6 derniers mois, le revenu ou les dépenses.
Programme 2006
En 2006, 92 % des répondants ont accepté de se faire tester, dont 98 % ont reçu leurs résultats. Cela se compare au programme VCT en 2004, où 91 % des répondants ont accepté d'être testés, mais seulement 69 % de tous les répondants ont reçu leurs résultats, et seulement 34 % des répondants ne recevant aucune incitation monétaire ont recueilli leurs résultats. Des entretiens semi-structurés avec un sous-ensemble de l'échantillon et des données d'observation suggèrent que la grande proportion de répondants qui ont consenti à être testés en 2004 et en 2006 était probablement due à la forte préférence des répondants pour le dépistage en porte-à-porte, parce que c'était pratique et confidentiel. Les tests porte-à-porte ont supprimé l'obstacle du voyage, qui prend du temps et coûte cher, et a fourni beaucoup plus d'intimité qu'un hôpital. Les conseillers VCT venaient également de régions en dehors des villages de l'échantillon et n'étaient donc pas familiers avec les répondants avant le test.
Ces deux facteurs – commodité et confidentialité – peuvent également aider à expliquer l'augmentation significative de la proportion de répondants qui ont reçu des résultats en 2006. De plus, les répondants ont indiqué qu'ils préféraient fortement le test sanguin rapide. Le test rapide a permis de s'assurer que leurs résultats n'avaient pas été falsifiés et/ou confondus avec ceux de quelqu'un d'autre ; cela a également éliminé l'anxiété du processus d'attente. Les répondants ont également favorisé le test sanguin rapide parce qu'il les a convaincus de l'exactitude de leur résultat de test. La ou les lignes rouges sur les kits de test permettaient aux répondants de voir le résultat de leur test de leurs propres yeux, plutôt que d'avoir à croire que le conseiller rapportait les bons résultats. De plus, la méthode consistant à disposer les kits de test devant l'intimé était également considérée comme un avantage, car elle garantissait que la preuve du test lui-même était définitivement supprimée.
Sources
1 ONUSIDA (2010) « Rapport de l'ONUSIDA sur l'épidémie mondiale de sida ».
Angotti, Nicole, Agatha Bula, Lauren Gaydosh et E. Yeatman. 2009. "Augmenter l'acceptabilité du conseil et du dépistage du VIH avec les trois C : commodité, confidentialité et crédibilité." Sciences sociales et médecine 68 (12) 2263-70.
Godlonton, Susan et Rebecca Thornton. 2012. "Effets des pairs dans l'apprentissage des résultats du VIH."Revue d'économie du développement 97: 118-129.
Godlonton, Susan et Rebecca Thornton. "Investissement matrimonial dans l'incertitude : dépistage du VIH en couple et stabilité conjugale." Document de travail, avril 2013.
Godlonton, Susan et Rebecca L. Thornton. 2013. « Apprendre du test de dépistage du VIH des autres : mettre à jour les croyances et réagir au risque ». Documents et actes de la revue économique américaine 103 (3) 439-44.
Thornton, Rebecca L. 2008. "La demande et l'impact de l'apprentissage du statut VIH." American Economic Review 98 (5) 1829-63.
Thorton, Rebecca. 2012. « Dépistage du VIH, croyances subjectives et comportement économique ». Revue d'économie du développement 99 (2012) 300-13.