Abstract

De nombreuses femmes enceintes en Afrique subsaharienne n'ont pas accès à des soins de santé de qualité. Les chercheurs ont évalué si les transferts monétaires et les aides à la prise de décision pouvaient aider les femmes enceintes à faible revenu à Nairobi, au Kenya, à accoucher où elles voulaient et dans un établissement de haute qualité. Ils ont constaté que les transferts monétaires, conditionnés à un engagement préalable dans un établissement d'accouchement, conduisaient à une planification des naissances plus efficace et augmentaient la probabilité que les femmes accouchent dans des établissements de meilleure qualité.

Question de politique

Chaque année, 1.3 million de mères et de nouveau-nés en Afrique subsaharienne meurent de complications liées à l'accouchement. Les barrières structurelles – y compris le manque d'informations concernant le moment où demander des soins, les contraintes financières, le surpeuplement des hôpitaux et les installations de mauvaise qualité – peuvent entraver la capacité d'une femme à recevoir des soins de santé adéquats en temps opportun avant et pendant le travail. De plus, la recherche indique que les femmes, en particulier dans les pays à faible revenu, décident souvent où accoucher très tard dans leur grossesse. De tels retards peuvent réduire la sécurité de l'accouchement en rendant plus difficile pour le personnel de santé de détecter et de gérer les complications de l'accouchement. Pour surmonter ces obstacles, les chercheurs ont conçu deux interventions pour évaluer si les transferts monétaires et les coups de pouce à la prise de décision pouvaient inciter à une planification plus précoce et plus efficace de l'accouchement et aider les femmes à accoucher dans des établissements de meilleure qualité.

Contexte de l'évaluation

Nairobi, au Kenya, a l'un des taux de mortalité maternelle et néonatale les plus élevés au monde. Selon une enquête de 2011, seuls 5 % des maternités de Nairobi pratiquaient des césariennes, environ la moitié disposaient d'une capacité d'orientation et de nombreuses autres n'avaient pas accès aux antibiotiques et autres médicaments essentiels. De plus, dans une enquête de 2015, une femme sur cinq a déclaré avoir été victime d'un manque de respect ou d'abus lors de l'accouchement. Des centaines d'options d'installations d'accouchement sont présentes à Nairobi, dont la qualité et le coût varient considérablement. La complexité du choix de l'établissement d'accouchement dans ce contexte pourrait conduire les femmes à choisir des établissements de mauvaise qualité et à prendre des décisions sur l'établissement à utiliser très tard dans la grossesse.

Détails de l'intervention

Les chercheurs ont piloté deux interventions pour éliminer les obstacles comportementaux et structurels potentiels à l'arrivée en temps opportun dans des établissements d'accouchement de haute qualité. Les interventions se sont déroulées de février à septembre 2015 dans 24 quartiers informels (« bidonvilles ») de Nairobi. Une mesure ultérieure de la qualité de l'établissement d'accouchement a eu lieu entre juin 2016 et juin 2017. Les participants éligibles comprenaient des femmes enceintes de 18 ans ou plus entre cinq et sept mois de gestation qui prévoyaient d'accoucher dans un établissement de santé, n'avaient pas prévu de quitter Nairobi pendant ou après grossesse et joignable par téléphone portable. En moyenne, les participants avaient 25 ans et 1,000 % ont déclaré qu'ils ne pourraient pas dépenser 10 XNUMX KSh (~ XNUMX USD) pour un traitement ou des médicaments si un membre de leur ménage tombait malade.

Pour déterminer si les transferts monétaires aident les femmes à accoucher où elles le souhaitent et dans un établissement de haute qualité, l'équipe de recherche a mené une évaluation aléatoire de deux types de transferts monétaires maternels. Les chercheurs ont assigné au hasard les femmes enceintes à l'un des trois groupes suivants :

Transferts monétaires labellisés (LCT): Au cours de leur huitième mois de grossesse, les femmes ont reçu un transfert de 1,000 10 KSh (~ XNUMX USD) avec une étiquette indiquant : « Ceci est destiné à vous aider à accoucher dans l'établissement où vous souhaitez accoucher ». Les chercheurs ont émis l'hypothèse que l'étiquetage augmenterait la probabilité que l'argent soit dépensé pour l'accouchement dans l'établissement que la femme préférait.

Transferts monétaires conditionnels étiquetés avant engagement (L-CCT): Les femmes ont reçu le traitement LCT plus un transfert monétaire supplémentaire si elles ont accouché dans un établissement dans lequel elles s'étaient engagées au cours de leur huitième mois de grossesse. Le personnel a fourni aux femmes des cartes d'engagement pour enregistrer leurs deux principales préférences en matière d'établissement (voir Figure 1) et a dit aux mères qu'elles recevraient 1,000 XNUMX KSh supplémentaires si elles accouchaient dans l'un de ces établissements. Les chercheurs prévoyaient que l'engagement préalable encouragerait une prise de décision active en incitant à une planification plus précoce et plus délibérée de l'installation à utiliser et de la manière d'y arriver à temps.

Comparaison: Dans le groupe de comparaison, les femmes éligibles n'ont reçu ni le transfert monétaire labellisé, ni le transfert monétaire conditionnel avant l'engagement.

Les chercheurs ont interrogé les participants à l'étude au départ (cinq à sept mois de gestation), à mi-parcours (huit mois de gestation) et à la fin (deux à quatre semaines après la naissance). Au départ et à mi-parcours, toutes les femmes ont répertorié et classé les installations d'accouchement potentielles. À la fin de l'étude, les chercheurs ont utilisé des certificats de naissance ou des documents de décharge pour déterminer si les femmes avaient respecté leurs plans d'accouchement. Ils ont également interrogé les participants sur le calendrier de livraison, les décisions concernant les installations et le transport.

Pour mesurer l'impact de l'intervention sur la qualité de l'établissement d'accouchement utilisé, Innovations for Poverty Action Kenya a réalisé des évaluations de la qualité de 64 des 92 établissements utilisés par les participants à l'étude pour l'accouchement dans l'année suivant l'intervention. L'évaluation consistait en des entretiens avec des membres du personnel de l'établissement et une observation directe des fournitures, des dossiers et de l'état physique de l'établissement.

Résultats et enseignements politiques

Les chercheurs ont constaté que les transferts monétaires intégrant à la fois l'étiquetage et l'engagement préalable conduisaient à une planification plus précoce et plus efficace de l'accouchement, augmentaient la probabilité que les femmes accouchent dans leur établissement préféré et augmentaient la probabilité qu'elles accouchent dans des établissements de meilleure qualité. Alors que le transfert en espèces labellisé à lui seul a conduit à certaines améliorations de la qualité, il n'a eu aucun effet sur les autres résultats.

Planification des installations: L'intervention de préengagement a incité les femmes non seulement à prendre des décisions d'accouchement plus tôt, mais aussi à s'en tenir à ces décisions. Le traitement L-CCT a augmenté la probabilité que les femmes accouchent dans un établissement considéré au cours de leur huitième mois de grossesse de 18 points de pourcentage, par rapport à 59 % des femmes du groupe de comparaison. De plus, le package de préengagement a augmenté la probabilité que les femmes aient accouché dans leur établissement préféré de 14 points de pourcentage, par rapport à 32 % des femmes du groupe de comparaison. Bien qu'une partie de cette déconnexion puisse être due à de nouvelles informations ou à des changements de préférences en fin de grossesse, il se peut également que les femmes, lorsqu'elles manquent d'incitations, aient du mal à prendre et à mettre en œuvre des décisions concernant les installations d'accouchement. En revanche, les incitations en espèces seules n'ont pas eu d'incidence sur ces résultats.

Distance et transport: Les participantes à l'étude ont été confrontées à des contraintes importantes pour se déplacer en dehors de leur quartier pour accoucher - environ 23 % des femmes du groupe de comparaison ont accouché dans un établissement à moins de deux kilomètres. Cependant, l'intervention avant l'engagement a réduit la probabilité que les femmes aient accouché dans un endroit aussi proche de près de 10 points de pourcentage. Cela a également réduit la probabilité que les femmes se rendent à pied aux installations de 12 points de pourcentage, par rapport à 30 % des femmes du groupe de comparaison. Bien que le programme de pré-engagement n'ait pas augmenté les dépenses moyennes pour l'accouchement ou le transport, il a augmenté la probabilité que les femmes dépensent quelque chose pour le transport jusqu'à l'établissement de santé de 12 points de pourcentage - probablement parce que les incitations en espèces les ont aidées à payer le transport.

Délai de livraison: L'intervention de pré-engagement a amélioré le délai de livraison. Les chercheurs ont examiné plusieurs variables indicatives de l'arrivée à temps pour l'accouchement en établissement, notamment la dilatation au premier examen, le temps entre les contractions à l'arrivée et le temps entre l'arrivée en établissement et la naissance de l'enfant. Le L-CCT a amélioré cette mesure composite de l'arrivée à temps pour la livraison. Cependant, comme il n'y a pas d'accord médical sur ce qui constitue une arrivée dangereusement tardive, les chercheurs ne peuvent pas évaluer l'impact d'une intervention comme celle-ci sur les résultats cliniques.

Qualité perçue du traitement: Les deux interventions ont réduit d'environ 7 points de pourcentage la probabilité que les femmes soient victimes d'abus ou de manque de respect lors de leurs visites. Cependant, seule l'intervention de préengagement a affecté d'autres mesures de la qualité du traitement rapportées par les patients – améliorant la perception globale de la performance non technique des agents de santé (par exemple, respect, convivialité et communication).

Qualité des installations: Dans tous les groupes, les femmes ont accouché dans des établissements de mauvaise qualité. Aucune des deux interventions n'a eu d'effet sur la qualité globale des établissements utilisés pour l'obstétrique, dont seulement 48 % répondaient aux normes de soins obstétriques de routine. Cependant, les deux interventions ont augmenté la proportion de femmes qui ont accouché dans un établissement qui répondait aux normes de soins néonatals de routine (le traitement LCT de près de 15 points de pourcentage et le traitement L-CCT de 10 points de pourcentage, contre 48 % des femmes du groupe témoin) . L'intervention avant l'engagement a encore amélioré la probabilité que les établissements d'accouchement satisfassent aux normes pour les soins néonatals de base et d'urgence, tous deux d'environ 15 points de pourcentage, par rapport à environ 30 % des établissements du groupe de comparaison.

Ces résultats prometteurs mais mitigés suggèrent qu'une étude plus large de l'intervention pré-engagement est justifiée. Bien qu'il puisse être plus difficile de fournir à grande échelle, les plates-formes d'argent mobile telles que M-Pesa devraient de plus en plus réduire le coût et la complexité de l'administration des programmes de transferts monétaires.